【感染科普笔记2023-8-24】施毅丨少见病原体肺部感染的诊断思路(三)
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-9-27 16:14 编辑讲者丨施毅(南京大学医学院附属金陵医院)
整理丨李振欣(辽宁省肿瘤医院)
审核丨江云兰(安徽医科大学附属安庆第一人民医院)
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染” 联合大会
病毒是结构非常的简单微生物、没有办法完成自我复制的过程、其需要借助宿主细胞、利用宿主的营养才能完成病毒复制;我们最熟悉的是流感病毒。mNGS检测不断给我们报出许多不熟悉的病毒、如人类疱疹病毒(1-8型)、细环病毒、它们能致病吗?
五、人类疱疹病毒感染的诊断与治疗
[*]疱疹病毒实验室报告总原则:疱疹病毒如果是病原体、一般会有相应部位的感染表现、伴随抗体/抗原的滴度升高、或病毒分子拷贝数升高。HHV-8比较特殊、与Kaposi肉瘤相关、检出即汇报临床信息与疱疹病毒感染相符、只要检出、放入结果综述。
[*]疱疹1型、2型感染:口腔/唇/皮肤疱疹、中枢感染、移植患者、尤其是造血干细胞移植、HIV。
[*]疱疹3型感染:水痘、带状疱疹、中枢感染、肺炎、移植患者、HIV。
[*]EBV感染:传染性单核细胞增多症(发热、咽喉炎、肝脾淋巴结肿大)、淋巴痛、鼻咽癌、中枢感染、HIV。
[*]CMV感染:传染性单核细胞增多症(发热、咽喉炎、肝脾淋巴结肿大)、肺炎、尤其是间质性肺炎、移植患者、HIV、婴幼儿水肿、巨细胞包涵体病(神经系统异常、智力障碍和听力缺陷)、肝炎、消化道炎症。
[*]HHV-6感染:婴幼儿急疹、玫瑰疱疹、皮疹、中枢感染、移植患者、HIV、肺炎、尤其是间质性肺炎。
[*]HHV-7感染:婴幼儿急疹、玫瑰疱疹、皮疹、中枢感染、移植患者、HIV。疱疹病毒科病毒分类学、导致疾病和治疗药物见下表。
疱疹病毒科病毒分类学、导致疾病和治疗药物一览表
六、细环病毒感染的诊断与治疗
[*]分类学:细环病毒(Torque teno virus、TTV)属于指环病毒科(Anelloviridae)、为单股负链环状DNA病毒。目前,国际病毒分类委员会主要对以人为宿主的TTV进行分类、共分为3个属:Alphatorquevirus genus(Torque teno virus,TTV);Betatorquevirus genus(Torque tenomini virus,TTMV)和Gammatorquevirus genus(Torqueteno midi virus,TTMDV)。
[*]流行病学:近年来研究表明在70%-90%的人中可检测到TTV DNA、暂时并没有直接证据证明 TTV 可导致临床疾病
[*]导致疾病:TTV突变速率极快、在世界范围内广泛存在、普遍存在于健康人群中和各类血液疾病、器官移植、肿瘤以及牙周炎患者的体内、但尚无明确证据证明人细环病毒与任何临床症状相关、仅在极少数情况下可能致病:TTV病毒载量与免疫系统的缺陷存在关联、有可能作为一般抗病毒免疫能力的功能性生物标志物。
[*]细环病毒感染病原学诊断:传统免疫学方法和分子生物学手段难以对样本中的TTV进行鉴定、而高通量测序技术(mNGS)正可以弥补传统检测的这些缺点、精准快速地确定该类病毒的存在。
[*]细环病毒感染流行病学:TTV检测非常多见、感染者的唾液、呼吸道分泌物、粪便、尿液都可能有病毒、有传染性、环境中病毒存活时间很长、所以可能大部分人都感染过这个病毒、但是大部分人感染后没什么症状、对健康影响很小。
[*]细环病毒感染治疗:TTV对目前的抗病毒药物不敏感。
[*]意义:只有极少数人TTV可能引起肝功能异常、呼吸道感染、肺炎等。检测阳性通常提示机会性感染的可能、或移植物排异。
七、细小病毒(B19)感染的诊断与治疗
[*]分类学:细小病毒(Parvovirus)属于细小病毒科(Parvoviridae)、为单链DNA病毒、是感染哺乳动物细胞最小的DNA病毒之一、包括细小病毒亚科和浓核病毒亚科、共分为8个属:阿留申、埃文、博卡、依赖性、红细胞、原和四细小病毒属。
[*]流行病学:可以感染人类、研究明确的是红细胞细小病毒属中的模式种细小病毒B19(B19V)、在人类感染中很常见、非常容易通过呼吸道密切接触传播。
[*]导致疾病:(1) 健康个体:正常免疫反应、大部分感染者可能无明显症状、感染的主要表现为感染性红斑;(2) 红细胞生产增加的患者:引起红细胞生成突然停止、所谓一过性再生障碍性危象(TAC);(3) 孕期感染和先天性感染:可导致流产、胎儿水肿和胎儿先天性贫血;(4) 免疫抑制和免疫功能受损患者:可导致单纯红细胞生成障碍;(5) 其他:可能与血管炎、肝炎、心肌炎、肾小球肾炎、川崎病、病毒相关的嗜血细胞综合征。
[*]治疗:人类细小病毒B19 感染没有特效药物治疗、轻者可采取休息、多喝水、清淡饮食、多可自愈、重者可给予大剂量免疫球蛋白治疗及对症治疗、治疗期间应予隔离;治疗周期为1-2 周左右。非典型病原体是不同于常见细菌是一大类致病微生物、临床实验室培养困难、大家非常熟悉有肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、既往主要靠血清学检测。mNGS大大提高了非典型病原体的检出率、如鹦鹉热衣原体、人型支原体、恙虫病东方体、贝纳柯克斯体、它们是如何致病的?
八、惠普尔病的诊断与治疗(一)惠普尔养障体的流行病学特点
[*]惠普尔养障体(Tropheryma whipplei、T.whipplei);是经典惠普尔病的病原体、1907 年由美国病理学家 Whipple首次发现。
[*]惠普尔病:这种系统感染性疾病早期称为肠脂肪营养不良。
[*]惠普尔养障体:分类为革兰阳性放线菌、可以从各种临床标本中分离到:心瓣膜、血液、十二指肠活检标本、脑脊液、关节液、皮肤、唾液和粪便、难以培养。
[*]流行病学:世界范围罕见、主要局限于欧洲和北美白人、易感人群为中年(平均56岁)男性(73%)。
[*]传播:近期可以从污水处理厂废水中检测出、提示可在环境中出现;也可在无症状的健康人中检测出、提示可能是共生菌、人类携带者可能是其贮菌所;可以在人群中传播(通过粪-口或口-口途径)。
(二)经典(系统性)惠普尔病
[*]临床表现:慢性腹泻是感染的主要症状、可以迅速恶化:发热、盗汗、乏力。
[*]健康携带者:可在健康人的粪便、肠活检标本、胃液、唾液和牙龈标本中检测出、目前公认存在成人无症状定植。
(三)惠普尔养障体的病原学诊断
[*]显微镜检:PAS 染色:可见颗粒状包涵体。透射电子显微术:独特3层细胞壁结构。
[*]抗原检测:IHC(免疫组化):用特异性抗体检测惠普尔养障体特异性抗原。
[*]核酸检测:FISH(荧光原位杂交):检测组织切片中的16s rRNA。
[*]4核酸扩增试验(NAAT):PCR、mNGS是最敏感、最特异、最快速的方法。阳性者应采用另一种方法确认NAAT的结果。血液标本因为敏感性低、NAAT 阴性不能除外感染。
[*]血清学:目前尚无敏感性和特异性良好的常规诊断方法可用。
(四)惠普尔病的治疗方案与疗程
[*]敏感药物:青霉素G、大环内酯类、多西环素、利福平、氯霉素、SMX/TMP。
[*]耐药药物:环丙沙星。
[*]部分敏感:头孢曲松、庆大霉素、亚胺培南。
[*]皮质激素:应用于脑部受损、免疫重建炎症综合征。
[*]治疗疗程:初始治疗2周、维持治疗1年:有待临床验证。
九、巴尔通体的感染与治疗
[*]特性:巴尔通体是一种短小、兼性、胞内、多形、革兰阴性的球杆或杆菌、目前命名的有35个种、这个属的绝大多数成员都是兼性胞内菌、能够寄生与红细胞、内皮细胞。
[*]流行病学:典型的传播依靠昆虫媒介(如蚤、白蛉、体虱)和潜在的媒介(如扁虱、鳌蝇、无翼蝇)、也可通过动物的抓挠和啃咬、有19个种和亚种能感染人(如安卡什、杆状、罗查利马、汉氏、五日热等)。
[*]人类巴尔通体病(1)卡里翁病:奥罗亚热(急性)和秘鲁疣(慢性):由模式种杆状巴尔通体(少数有安卡什巴尔通体)引起、表现为慢性菌血症、皮肤结节性血管增生性病变;(2)战壕热(杆菌性血管瘤病、心内膜炎和持续发热):由五日热巴尔通体引起、杆菌性紫癜性肝炎仅由汉氏巴尔通体引起。
[*]人畜共患巴尔通体病(1)猫抓病:主要由汉氏巴尔通体引起、少数由格拉汉姆巴尔通体引起;(2)心内膜炎和心肌炎(血培养阴性者);(3)无症状菌血症:献血者阳性;(4)犬科和猫科动物巴尔通体病。
[*]治疗:对某种抗菌药物敏感、如多西环素、利福平、以及大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类有效、但不建议单药治疗;可能需要联合治疗和长疗程治疗。
十、鹦鹉热衣原体感染的诊断与治疗
[*]分类学:属于衣原体目、衣原体科、衣原体属、鹦鹉热衣原体。
[*]流行病学:鹦鹉热并非少见、主要是实验室检查困难、导致漏诊。
[*]导致疾病:可以很轻、也可以引起严重感染、其或致死性的肺炎和系统性感染。
[*]诊断依据:目前主要依赖气道分泌物(如BALF)和血液的分子生物学检测、如PCR. mNGS;血清抗体检测也有价值、但多为回顾性诊断。
[*]治疗药物:依据MIC来确定抗菌活性、四环素类>阿奇霉素>喹诺酮类>利福平、重症患者可考虑联合治疗;临床的抗菌活性尚需要更多的临床实践证实。
[*]预后判断:早期明确诊断、合理运用靶向治疗抗菌药物、多数患者预后好。
小结:时代在发展、既往认为少见或罕见的感染现状不少见了。分子生物学(PCR、mNGS)对病原学的检查改变了我们以往的许多认知、需要复习一些罕见病原体感染、更要学习一些新的病原体感染。诊断为先、准确的诊断才能正确的治疗。诊疗思维的培训胜于熟读指南与共识、虽然后者很重要。治疗药物的应用、既需要智慧、也需要勇气。
完!
封面图片来自网络
图文:王小虾
谢谢老师的分享!学习了 既往认为少见或罕见的感染现状不少见了,分子生物学(PCR、mNGS)对病原学的检查帮助查出了元凶,给病人治疗带来希望,也改变了我们的认知,非常精彩的讲座,谢谢老师分享!
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