【感染科普笔记2023-8-21】邱海波丨SSC指南与诊治进展
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-9-27 16:16 编辑讲者丨邱海波（东南大学附属中大医院）
整理丨张萌（大连市友谊医院）
审核丨孔晓明（溧阳市人民医院）
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会
人民健康是民族昌盛和国家富强的标志，每年我国卫生健康体系的花费已经达到了GDP的7%。其中，重症病人的花费已经占到了住院费用的1/10以上。因此，重症疾病的诊疗体系就成了健康中国的红线和底线。SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会上东南大学附属中大医院ICU的邱海波教授，介绍脓毒症2021版指南及脓毒症治疗进展。
在重症病人的救治体系中，脓毒症是住院病人中死亡原因的第一位，也是医疗负担的第一位。尽管慢病很重要，但慢病是一个长期性的、伴随性的问题，它的花费的确很高。但是就直接影响，对于三级医院及Acute hospital来讲，脓毒症是一个更加突出、更加值得关注的问题。每年全球有5000万人发生脓毒症，死亡1100万人。在中国每年新发的脓毒症中至少220万人，病死率也高达35%，即使是远期出院了，但两年内的病死率仍然达到30%。所以，脓毒症已经是急性疾病中疾病负担的TOP 1。因此，无论是中国还是世界，对脓毒症都高度重视。
Surviving sepsis campaign（拯救脓毒症行动）从2004年开始，每五年更新一次脓毒症的指南，中华重症医学会和中国医师协会的重症分会也同时签署了这一指南。在2021年新的指南中，它又有什么改变呢？
一、要在医院里建脓毒症筛查体系
这在以前指南里很少提到。新版指南要建立筛查体系，是因为以往的研究告诉我们，在所有应该诊断为脓毒症的病人中只有约30%的病人被诊断，还有约2/3的病人符合脓毒症，但没有被诊断。如果没有被诊断，病人就不能得到有效的，特别是及时的治疗，病人的结局就不可能得到真正的改善，因此医院建立筛查体系，就成为脓毒症整个诊断治疗体系中最基础的一环。
但是现在多数医院缺乏脓毒症筛查体系，那么通过电子病例系统是否可以筛查呢？研究结果显示，电子病例系统是可以改善我们对脓毒症的诊断。除此之外，还可以用机器学习的方法来对脓毒症进行早期诊断，结果的确发现，有了机器学习之后，病人在ICU的住院时间明显缩短，而且应用机器学习之后由于早期诊断，病人的住院病死率也明显下降。这就是新版脓毒症指南中说的第一个问题，建立筛查体系。医院要有筛查体系，那么由医生或者护士进行筛查可能会很困难，所以用电子病例或者机器学习的方法进行筛查，就可能是未来一个非常值得关注的方向。
二、筛查之后的临床诊断
关于临床诊断，Sepsis-3告诉我们用qSOFA进行早期的诊断。当qSOFA的三个参数，意识改变、血压下降及呼吸频率加快在病人身上出现时，说明病人其实已经到了重症严重感染的阶段了，这个方法真的有效吗？其实在qSOFA提出的初期，是基于真实研究结果的。但在之后进一步的3万多例病例研究分析告诉我们，还有其他的诊断体系，比如MEWS、NEWS，他们的诊断条件要比qSOFA的三个指标多，但在研究中发现MEWS、NEWS对脓毒症的诊断率是最高的。甚至在之后更大规模150万人的队列研究里发现，MEWS、NEWS是一个更好的诊断体系。可以更早做出诊断，而使用qSOFA有可能让病人诊断晚。所以，新版指南中表示，用最简单的SIRS，以及加上稍微复杂一点的NEWS和MEWS，有助于在临床上早期诊断脓毒症。
三、脓毒症的诊断还牵涉到感染的诊断，因此指南里特别强调感染的诊断能力
脓毒症是感染导致，一个异常的速度反应导致的器官功能障碍。所以脓毒症诊断首先要诊断病人有感染，但是我们的感染诊断能力并不够。将近十年前，Critical Care上发表的一篇文章显示，临床上诊断脓毒症的病人中有43%可能完全没有感染，或者说基本上没有感染，也就是说临床对感染的诊断是过度的。我们经常会对一个严重创伤的病人，或者包括在新冠时期病毒感染的情况下，诊断细菌感染。那么对脓毒症来讲，诊断是否有过度是值得注意的。因此，需要提升医生对感染的诊断能力。所以重症医生、感染科医生以及临床微生物医生，需要一起互相协助，提高临床的感染诊断能力，尤其对重症感染的诊断。因为早诊断1小时，早应用有效的抗菌药物，病人的生存率就会提高7.6%，也就说，早期的感染诊断是早应用抗生素的前提。但是很遗憾，早期的诊断能力是不够的，早期经验性治疗1小时内有效抗菌药物仅约10%。而6小时内有效的抗菌药物的使用也不到50%，在中国，1小时内应用有效抗生素的概率只有5%。因此，感染的诊断能力、病原微生物学的诊断能力成了制约重症感染早期恰当治疗的瓶颈。在Surviving Sepsis的数据库里可以看到，如果血培养能在50分钟之内完成，有效的抗菌药物在2小时之内应用，以及乳酸在20分钟之内能够测定，病人的存活率会有明显改善。这也说明，有效的抗菌药物在2小时内应用对重症感染病人是非常重要的，但是现在的情况是，在2小时中刚刚送细菌培养，不可能得到病原微生物的结果，更不知道细菌的微生物耐药情况，也因此早期恰当的抗生素治疗基本依赖经验性治疗。另一方面，并不是所有的脓毒症病人都需要早期应用很强的抗生素，并不是所有病人都很紧急。荷兰的一项研究显示当急救医生识别脓毒症后，干预组对病人应用头孢曲松，对照常规护理组并不能改善病人结局。
所以，新的指南中把病人做了分层。尽管仍然强调如果考虑脓毒症，应该在1小时用恰当的抗菌药物，但是对休克和非休克的病人做了分层。虽然没有表示非休克病人可以不用抗菌药物，但事实上，真正紧急需要用药的是休克的病人，或者正向休克发展的病人。而完全循环稳定的病人，不用那么着急。所以在这个过程中，恰当、早期和积极的抗生素治疗，对休克、有器官衰竭的危重的病人有意义，而没有器官衰竭、非休克的感染病人，早期应用抗生素治疗并不见得有意义。
要实现早期有效的、恰当的抗菌药物治疗，一定要早期的诊断病原微生物。现在涌现出的一系列新方法，时间仍然过长，希望有更新的技术。临床微生物的快速进步，让临床医生早期两个小时就能得到病原微生物及耐药情况，这样使得早期恰当的抗菌药物应用落到实处。但是临床医生也需要特别清楚，并不是所有的病人都需要，只有那些器官衰竭的脓毒症病人或感染性休克的脓毒症病人才需要及时的、早期恰当的抗菌药物治疗。JAMA上的一篇文表示不恰当的广谱抗菌药物应用会增加病人病死率。
这点临床医生要特别注意，该研究表明经验性使用药物中相当多的是不恰当的。而这种不恰当的抗菌药物使用，尤其容易出现在耐药菌感染的时候。
主张对感染性休克或者有器官功能衰竭的脓毒症病人联合使用抗菌药物。而对于没有感染性休克，或者没有器官功能衰竭的病人不主张使用两种抗菌药。广谱抗菌药物只适合真正严重的病人。
新指南中还特别强调要早期复苏，30ml/kg，三小时内输注。但其实有研究显示，当液体输注的特别多时，跟常规治疗相比会增加病死率。严重感染的病人补液策略中，输注量不足会增加病死率，输注量过多也会增加病死率，牵涉到血管活性药物的使用。
最近的研究表明在积极液体复苏的前提下，积极使用血管活性药物会降低病死率；如果液体复苏不积极，而早期使用血管活性药，病死率是最高的。这与血管张力有关，在感染性休克时，血管张力是明显降低的，补同样的液体，由于血管张力低，升压不明显，需要大量补液。从这个角度上看，有必要把血管的张力迅速提高。复苏目标更多的是改善器官灌注，比如可以观察尿量、平均动脉压、SvO2以及皮肤的温度等等。
小结：
本次新版脓毒症指南的相较旧版的进步好包括：①早期筛查，建立筛查体系。②早期感染诊断，以及病原微生物的诊断。③早期恰当的抗菌药物应用。早期抗菌药物的使用只适合感染性休克或者是高度发展成感染性休克的病人或者器官衰竭的病人，而不那么严重的病人，早期的联合是没有意义的。④早期的液体复苏和血管活性药物的应用。早期的复苏强调液体复苏，积极液体复苏同时也强调血管活性药物的应用，还要特别注意复苏的目标。
封面图片来自网络
图文：王小虾
谢谢 老师认真学习 受益匪浅
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