【感染科普笔记2023-8-19】缪青丨免疫抑制宿主感染的病原诊断策略探索
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-9-27 16:18 编辑讲者丨缪 青（复旦大学附属中山医院）
整理丨唐和平 邓君艳（重庆市云阳县中医院）
审核丨胡仁静（江南大学附属中心医院）
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会
免疫抑制宿主是发生感染的主要人群，控制和治疗感染至关重要的是快速准确诊断出免疫抑制宿主感染的病原体。在SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会上，来自复旦大学附属中山医院的缪青教授开展了《免疫抑制宿主感染的病原学诊断策略探索》的精彩讲座，让我们学习了如何快速准确诊断出免疫抑制宿主感染的病原体。
本次课程以移植患者为例，探索运用宏基因组二代测序（mNGS）技术对免疫抑制宿主感染的病原学诊断。
一、移植患者感染的病原体（一）移植患者病原谱① 病毒：疱疹病毒 (VMB，EBV，HHV6、7、8，HSV，VZV)、肝炎病毒（HAV，HBV，HCV，HEV）、逆转录病毒 (艾滋病病毒、HTLV-1和2)、西尼罗河病毒、基孔肯雅热、寨卡病毒、登革热、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒、狂犬病。② 细菌：革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌(葡萄球菌、假单胞菌、肠杆菌科细菌、抗生素耐药菌、军团菌属）、分枝杆菌 (结核菌和非结核菌)、奴卡菌属。③ 真菌：念珠菌、曲霉菌、隐球菌、地方性真菌(荚膜组织胞浆菌、球孢子菌、皮炎芽生菌、副球孢子菌)、优势毒菌(丝孢菌病原体)、足放杆菌、毛霉菌病、暗色、丝孢菌病。④ 寄生虫：刚地弓形虫、美洲锥虫、肠类圆线虫、利什曼原虫(尤指黑热病)、巴氏阿米巴。
（二）移植患者术后感染病原体主要以真菌和病毒感染为主1. 移植患者感染的真菌情况① 移植患者术后感染真菌以念珠菌占第一，其次是曲霉菌、隐球菌、接合菌和地方真菌。但肾移植患者隐球菌的发生率高于曲霉菌，肺移植的患者曲霉菌的发生率高于念珠菌。② 移植患者术后真菌感染早期以念珠菌感染为主，在一个月至一年时间段内，以曲霉菌或地方性真菌感染为主；在一年以上时间根据患者的生活习惯以及暴露史、旅行史等等可能出现各种各样的真菌感染。③ 小结：
[*]3-6月甲氧苄啶-磺胺甲恶唑（TMP-SMZ）的预防性治疗卡氏肺孢子菌肺炎(PJP)等对病原谱有影响。
[*]真菌感染前期往往存在病毒前驱感染。
[*]晚期感染多与患者恢复日常生活有关(锄草、旅游等)。
2. 移植患者感染的病毒情况① 移植患者病毒谱
[*]疱疹病毒：CMV，EBV，HHV6、7、8，HCV，VZV
[*]肝炎病毒：HAV，HBV，HCV，HEV
[*]日常暴露：西尼罗河病毒，寨卡病毒，登革病毒，淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒，狂犬病毒，急性呼吸道病毒（呼吸道合胞病毒，流感，副流感，腺病毒，偏肺病毒），儿童接触相关（柯萨奇，细小病毒），多瘤病毒，乳头瘤病毒，HIV，白血病病毒。
② 移植后各阶段感染的病原体相对特征移植后一个月内，院内获得性感染和手术相关性感染居多；在一个月至一年这个时间段，病毒感染发生率相对较高；在一年以上时间还是会有一些病毒感染，如乳头瘤病毒、JC多瘤病毒等。③ 小结：
[*]早期CMV的预防性用药对疱疹病毒均有预防作用。
[*]晚期CMV病毒感染可能与再感染、复发、耐药等有关。
二、免疫缺陷病人使用mNGS的优势
[*]筛查：移植前预防用药。
[*]鉴别：移植后鉴别感染性疾病和免疫相关性疾病。
[*]监测：移植患者术后疗效评价及合并感染。
[*]溯源：供体来源感染。
mNGS的敏感性有利于移植患者抢先治疗，比传统方法（病原学培养）更早发现病原体，对移植患者改善感染相关预后具有重要意义。例：对肝移植患者术后一个月进行mNGS的监测，发现主要以细菌感染为主。同期发现mNGS对隐球菌检出效能不足。隐球菌感染在免疫抑制宿主和免疫正常宿主中检出率均不高。
三、ICU患者mNGS监测意义1. 新冠患者合并感染情况的监测意义① 对新冠患者进行mNGS的监测新冠危重患者易并发感染，判断感染病原体，mNGS诊断病毒感染优于传统方式（培养），但对普通的细菌和真菌感染没有明显的优势。② 对插管患者进行mNGS的监测插管40天左右病毒、真菌、细菌出现相对高的检出率，随着插管时间延长，病原体的检出率出现下降的趋势。③ 对使用抗生素患者进行监测危重症患者应用高级别的抗生素，大多数患者是经验性治疗甚至是抢先治疗，只有三分之一不到的患者是靶向治疗。
2. 新冠危重症患者感染及免疫状态与预后关系的意义真菌感染患者预后较差，其他感染对预后影响不大。
3. 呼吸道病毒mNGS监测对于重症患者的意义① 对患者连续检测可观察是否出现病毒活化。② 通过mNGS对血里面的病毒滴度进行监测，可以促进抗菌药物的合理使用，更好的改善患者的预后。③ 运用mNGS菌群特征可观察病原体是否有特征性菌群变化。并发现呼吸道微生态和免疫状态及插管有关。
四、微生物组学对免疫状态的提示作用根据病毒的检出率及临床特征，不同的病毒的检出量达到某一个值时会有临床意义：
[*]应用mNGS对呼吸道病毒感染进行研究，发现检出呼吸道病毒中免疫抑制人群占78%，并以疱疹病毒为主，可出现多病毒合并检出情况。病毒的半定量指标对疾病的严重程度有预测作用。
[*]检出JC多瘤病毒患者中，免疫抑制人群占三分之一。
[*]疱疹病毒是呼吸道最常检出的病毒；肿瘤患者体内最多检出的病毒是EBV。
五、总 结
[*]对不同免疫状态宿主的病原谱依然需要有预判。
[*]宿主免疫状态对mNGS的检测提出深入的要求。
[*]靶向技术的融合是未来的发展方向。
感悟：缪青教授通过对移植患者病原谱的讲解及本院运用mNGS监测研究结论的分享向我们展示了免疫抑制宿主感染的病原诊断的重要意义及所运用的技术，同时为我们免疫抑制宿主感染的病原诊断未来发展提供了方向。
封面图片来自网络
图文：王小虾
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