【感染科普笔记2023-8-12】班海群丨医疗用水微生物污染现状与改进策略探讨
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-9-27 16:22 编辑讲者丨班海群（上海交通大学医学院附属仁济医院）
整理丨周洋（无锡市中医医院）
审核丨江云兰（安徽医科大学附属安庆第一人民医院）
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会
医疗用水被广泛应用于临床医疗活动、医疗器械及医疗用品的清洗和消毒灭菌等方面，在医疗用水管理和应用过程中同时存在医疗安全隐患，容易引起院内交叉感染，所以卫生消毒工作至关重要。SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会上，上海交通大学医学院附属仁济医院班海群教授通过介绍医疗用水微生物污染现状、相关卫生规范或标准和改进策略等内容进行系统梳理和详细讲解，旨在探索适合我国医疗机构实情的医疗用水处理技术，从而有效保障医疗用水安全。
一、医疗用水的概念和范围
[*]医疗用水是指在医疗机构中用于诊疗及相关操作的各类用水。包括：（1）临床科室诊疗操作用水：血液透析用水、口腔诊疗用水、体外循环变温水箱用水、 各种湿化水（氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置中的医疗用水）、会阴冲洗水、新生儿病房婴儿洗澡水、卫生手和外科手洗手用水。（2）医疗器具洗涤消毒用水：①消毒供应中心（CSSD）复用器械清洗、漂洗、消毒和灭菌用水、灭菌蒸汽供水；②内镜中心：内镜及附件清洗、漂洗、消毒和灭菌用水。（3）医技科室检验、制剂用水：制剂室制药用水、分析检验用水。（4）消毒剂配制用水。
[*]医疗用水的种类包括：自来水、软水（去离子水）、纯化水、无菌水。
二、医疗用水微生物污染现况2007年至2016年，中国疾控中心一项对全国医院消毒与感染控制长达10年的监测项目发现，口腔用水（参考生活饮用水的标准）合格率不到40%，内镜终末漂洗用水合格率为84%（参考标准为100CFU/mL），以及合格率不到30%（参考标准为10CFU/100mL），此外，透析用水和湿化用水都存在一定问题。
2020年，上海市院感质控中心一项内镜终末漂洗水的调研结果显示，水质合格率不到70%，影响水质合格率的因素有管路使用年限、水路消毒方式和水路消毒周期等。
[*]医疗用水微生物污染的来源包括：源水污染、二次加工过程中污染、储存、输送和使用过程中污染、生物膜形成和牙科手机的回吸污染等。
[*]医疗用水常见污染微生物种类包括：①细菌；②真菌；③病毒和寄生虫等。
[*]医疗用水污染感染传播途径包括：①直接接触：水疗、新生儿沐浴；②间接接触：手、诊疗器械；③破损皮肤黏膜：口腔操作、内镜、手术器械；④消化道：摄入和内镜；⑤呼吸道：气溶胶、气管镜；⑥血液接触：血透。
[*]医疗用水污染可引起口腔诊疗相关、血透相关、湿化水相关、体温循环变温水箱污染相关、内镜、诊疗器械等相关感染。
三、医疗用水相关标准和规范为了规范医疗用水，保证用水安全，近年来国家先后发布了多个相关文件：GB5749-2006生活饮用水卫生标准；GB15982-2012医院消毒卫生标准；GB28234-2020酸性电解水生成器卫生要求；WS310.1-2016医院消毒供应中心第1部分：管理规范；WS 507-2016软式内镜清洗消毒技术规范；YY0572-2015血液透析和相关治疗用水；国卫办医函〔2021〕552号血液净化标准操作规程（2021年版）；卫办医政发〔2010〕88号《卫生部办公厅关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知》；中华人民共和国药典；医院消毒监测技术指南（郑州：郑州大学出版社，2017）。
1.生活饮用水卫生标准《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006）规定生活饮用水的菌落总数小于100CFU/mL，不得检出致病菌和寄生虫，管网末梢水和出厂水有一定消毒剂的余量来抑制微生物的生长。
2.口腔用水卫生要求国内外有关于口腔用水的一些标准，但是国内仅有部分地市制定的标准，并无全国统一标准，地市标准中规定菌落总数小于100CFU/ml。美国牙科学会标准为200CFU/ml，美国CDC标准为500CFU/ml，欧洲标准为100CFU/ml。
3.血液透析用水卫生要求(1)透析用水满足本标准的要求只适用于血液透析用途的水，包括透析液的制备用水、透析器的再处理用水、透析浓缩液的制备用水和在线置换液制备用水。(2)微生物要求透析用水中的细菌总数应不超过100CFU/mL，干预水平应建立在系统微生物动力学知识之上。通常，干预水平是最大允许水平的50%。透析用水中的内毒素含量应不超过0.25EU/mL。必须建立干预水平，通常是最大允许水平的50%。(3)GB15982-2012医院消毒卫生标准血液透析相关治疗用水应符合YY0572要求；其他治疗用水应符合相应卫生标准。
4.湿化水卫生要求《卫生部办公厅关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知》（卫办医政88号）规定，氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置应当使用无菌水。无菌液体开启后超过24小时不得使用。
5.内镜中心用水卫生要求(1)WS 507-2016 软式内镜清洗消毒技术规范消毒后的内镜应采用纯化水或无菌水进行终末漂洗，采用浸泡灭菌的内镜应采用无菌水进行终末漂洗。
水：应有自来水、纯化水、无菌水。自来水水质应符合 GB 5749 的规定。纯化水应符合GB 5749 的规定，并应保证细菌总数≤10 CFU/100 ml；生产纯化水所使用的滤膜孔径应≤0.2μm，并定期更换。无菌水为经过灭菌工艺处理的水。必要时对纯化水或无菌水进行微生物学检测。
(2)中华人民共和国药典纯化水本品为蒸馏法、离子交换法、反渗透法或其他适宜的方法制得的供药用的水，不含任何附加剂。
微生物限度：取本品，采用薄膜滤过法处理后，依法检查（附录XI J），细菌、霉菌和酵母菌总数每1ml不得超过100个。
四、集中纯化水供应系统如何管理？集中纯化水供应系统需要考虑以下问题：
[*]水处理工艺和管网现况？
[*]关键控制点在哪？
[*]单纯紫外线消毒是否能否达到标准要求？
[*]是否应在现有基础上加装化学消毒工艺？
[*]如加装化学消毒工艺，定期管路消毒OR持续投加消毒剂？哪些消毒剂需考虑残留问题？
[*]监测指标与频率？
五、改进策略与案例介绍1.源头控制，工艺改进(1)二次供水加强监测和管理，保证水源质量。(2)简化输送管路，采用铜质金属管道，尽量避免盲端。(3)内镜终末漂洗用水、牙科综合治疗台用水：增加消毒工艺，定期进行储水箱和管路常规浓度消毒，可考虑持续低剂量投加次氯酸、过氧化氢、臭氧等，并保持消毒剂余量。综合治疗台上独立储水瓶（罐）的储水应选用纯净水或蒸馏水，使用时间不应超过24h。每周应对独立储水罐进行清洁与消毒。(4)血透用水：采用过氧乙酸、臭氧、次氯酸和专用的管路消毒机对管路进行消毒处理。消毒剂残留指标应符合《血液净化标准操作规程》。
2.统计过程控制，HACCP关键点控制(1)统计过程控制：Statistical process control, SPC质量控制图：ATP快速检测、微生物快速检测、细菌培养、消毒剂余量等。(2)危害分析和关键控制点体系：Hazard Analysis Critical Control Point, HACCP① 进行危害分析；② 确定关键控制点（CCP)；③ 建立关键点的控制限值；④ 建立关键点（CCP）的监控体系；⑤ 当监控发现关键控制点偏离控制限值时，采取纠偏措施；⑥ 建立并保存与HACCP计划相关的全部记录；⑦ 建立验证程序，验证HACCP的有效性；
3.定期监测，持续改进(1)监测频率透析用水：细菌培养每月1次，内毒素每3月1次，化学污染物每年1次其他用水：?(2)监测策略：医疗用水、关键控制点。(3)采样方法：注意无菌操作①透析用水：在水处理装置输出口或循环输出管路末端采样。②透析液：在透析机的透析液入口处，应用无热源无菌瓶直接采样。③手机（柄）或口腔冲洗水：在手机喷水口和三用枪口采样。④ 湿化水：无菌试管或无菌注射器，直接在使用的瓶（罐、槽）中采样。⑤ 外科洗手、卫生洗手用水、配制消毒剂用水：出水口。⑥ 内镜及其附件冲（清）洗用水、终末漂洗水：出水口、自动清洗消毒机。⑦ 高水平消毒或灭菌的医疗器械冲洗用水：出水口。
(4)检测方法 ①平皿接种法：取原液和合适稀释度水样1.0mL接种于2个无菌平皿中，每个平皿倾注40℃~45℃的融化营养琼脂培养基15mL~20mL，置于37℃恒温箱培养48h~72h，计数菌落数，计算出平均菌落数，即为水样的细菌菌落总数。②滤膜过滤法：滤膜孔径不大于0.45um，直径约为50mm。首先，用适量稀释液冲洗润湿滤膜。取适量水样加至适量稀释液中，混匀，过滤。培养方法同平皿法。滤膜上的菌落术应不超过100个。③阴性对照：培养基和稀释液等按上述方法操作，阴性对照不得有菌生长。
4.DUWL(口腔综合治疗台水路）微生物污染控制(1)常规浓度周期性消毒，低浓度持续性抑菌或消毒，周期性消毒＋持续性消毒。持续性消毒的效果要好于周期性消毒。(2)使用比较普遍的消毒剂包括次氯酸水或微酸性电解次氯酸水、过氧化氢、臭氧、二氧化氯、过氧乙酸和加热柠檬酸。
5.内镜中心集中式纯化水供水管路微生物污染控制实例使用微酸水次氯酸发生机，通过流量控制来投加消毒剂的方式。
小 结 ：班海群教授通过介绍医疗用水微生物污染调查现状、主要医疗用水相关卫生规范或标准以及改进策略和方案等方面，向读者展示了医疗用水微生物污染仍然不容乐观，存在一定程度的医院感染风险，提醒医疗机构进一步重视医疗用水处理和管理，探索适合我国医疗机构实情的医疗用水处理技术，从而有效保障医疗用水安全。
封面图片来自网络
图文：王小虾
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