医院感染病例报告表
一、一般情况：
病人编号 病历号 姓名 性别 年龄 （岁 月 天）
入院诊断：1、 2、 3、
二、医院感染情况： 入院日期： 年 月 日
医院感染 存在 不存在 感染日期： 年 月 日
医院感染诊断：1、 2、 3、
病原体：1、 2、 3、
三、医院感染危险因素（选择项）：
泌尿道插管 是 （泌尿道插管日期在泌尿道感染日期之前 是否） 否
动静脉插管 是 （动静脉插管日期在血液感染日期之前 是否） 否
使用呼吸机 是 （使用呼吸机日期在肺部感染日期之前 是否） 否
气管切开 是 （气管切开日期在肺部感染日期之前 是否） 否
血液透析 是 否 免疫抑制剂 是 否
肾上腺糖皮质激素 是 否 放射治疗 是 否
化学药物治疗 是 否 手术 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 未手术
四 抗医院感染药物敏感试验（MIC法）
（敏感记S 耐药记为R 中敏记为I）
G-菌名称： G+菌名称：
阿米卡星 阿莫西林/克拉维酸钾 庆大霉毒筛选实验 克林霉毒
庆大霉素 氨苄西林/舒巴坦 阿米卡星 红霉素
亚胺培南（泰能） 哌拉西林/他唑巴坦 庆大霉毒 奎奴普丁/达福普丁
美洛培南 多粘菌素 妥布霉素 呋西地酸
头孢唑林 复方磺胺
头孢他啶 氯霉素
头孢噻肟 环丙沙星
头孢吡肟 左旋氧氟沙星 头孢西丁 吗啉噁酮（采福适）
氨苄西林 莫匹罗星
青霉素 高浓度莫匹罗星
苯唑西林 呋喃妥因
氨曲南 莫西沙星 阿莫西林/克拉维酸钾 环丙沙星
氨苄西林 四环素 复方磺胺 利福平
哌拉西林 甲氧苄胺嘧啶 四环素
替考拉宁 万古霉毒
五、抗菌药物使用情况（选择项）：
抗菌药物使用 是 否
目的：治疗药物（ ） 预防用药（ ） 治疗+预防（ ）
联用：一联 二联 三联 四联及以上
治疗用物是否细菌培养： 是 否
围术期使用抗菌药物： 是 否
抗菌药物名称 当日使用总剂量 给药途径
1、
2、
3、
六、转归情况
愈后：好转 治愈 未愈 死亡 与死亡的关系：直接 间接 无关
科别： 填报者 填报日期 年 月
本帖最后由 吴晓梅 于 2023-8-6 08:16 编辑
如果医院有院感监测软件的就不需要报告卡！个人愚见：院感科尽量减轻临床的负担，如果还要人工报卡的，这个报卡尽量简单一点。比如：1.您这个就是医院感染报卡：为什么还要选择医院感染存在、不存在？2.医院感染危险因素：医院感染危险因素就是和本次感染有关的危险因素，所以如果选择是，那肯定泌尿道插管日期、动静脉插管日期、使用呼吸机日期在感染日期之前 ，要不然就无关了。3.手术还有Ⅳ类切口。4.药敏试验：散发院感病例要求是24小时内上报，24小时内培养还没有出来。5.转归情况：散发院感病例要求是24小时内上报，怎么填转归？ 建议使用表格，观看效果会好一些。
另外，建议按2楼老师的建议进行修订。
感谢分享 临床需要上报的东西太多，若没有信息化，建议为临床减负
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