【感染科普笔记2023-8-3】曹晋桂丨感染微生态学引导下的医院感染防控技术路线
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-9-27 16:38 编辑讲者丨曹晋桂（空军特色医学中心）
整理丨王 超（江西省中西医结合医院）
审核丨张静（安徽省淮北市人民医院）
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会
众所周知，感染是由微生物引起，然而人体有大量的微生物长期寄居，发生感染与这些微生物是否有关系呢？如何运用微生态学对医院感染防控提供新思路新的技术路线？SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会上特别邀请来自空军特色医学中心的曹晋桂教授为大家详细阐述感染微生态学引导下的医院感染防控技术路线。
一、感染微生态学概念
[*]感染微生态学是用微生态学的理论和方法研究感染的发生、发展、结局和引导感染向宿主健康方向转移的微生态学分支。
[*]感染是微生物对宿主的异常侵袭所致的微生物与宿主之间相互作用的生物学现象。然而，正常微生物群的客观存在，在医疗界被长期忽视，特别是在医院感染管理中没有引起足够的关注，导致我们的防控技术路线常常会出现偏差或失误。
[*]核心内涵：引入“正常微生物群”的概念与理论。
二、感控技术路线中最常见的偏差和失误
[*]在医院感染的判定中，常常是被微生物实验室数据牵着走，然而，微生物实验室的报告常常是定植菌或污染菌，导致判定错误，治疗错误，而错误的治疗又导致抗菌药物压力增大，出现诱导新发真正感染的可能性。
[*]在医院感染个案病例的感染源查找、分析中，通常会以环境因素和诊疗因素导致 的外源性感染为主要切入点，常常忽略了非常重要的目前占主流的内源性感染，判定的失误导致感控干预技术路线以强化环境消毒等措施为主，存在无效、不精准等问题。
[*]有效的治疗是感控技术路线中最重要的一个关键环节，然而目前在临床一线能够用感染微生态学原理选择抗菌药物的医嘱非常少，特别是医院感染管理专职人员能够用微生态学理论指导和干预用药的案例也非常少，反而以强化治疗为目的，不合理使用抗菌药物引发正常菌群失调，导致二重感染的案例却非常的多。抗菌药物是一把双刃剑，抗菌药物的负效应特别是对人体正常菌群导致的伤害必须引起高度关注。
三、如何区分病原菌是定植、感染和污染1.建立“对话”机制感控专职人员、细菌室检验人员、临床医师三者之间的对话是非常重要的，是不可缺少的，可以理解为感控的MDT。
[*]“对话”是对检验结果的讨论和判断，但“对话”不是一个简单的形式，一是要有强烈的责任心问题，二是要有强烈求知态度，三是要有强烈的探索精神。
[*]“对话”必须是对等的、协商的，但院感专职人员的角色，一定是组织者和协调者。
2.临床上存在的困惑（1）血液、骨髓及无菌体液培养价值较大：几乎有细菌生长就“有意义”—但是不可避免的，存在采样污染。如何区分污染菌与感染菌困扰着临床。（2）痰液、咽拭子、粪便、尿液、阴道分泌物等标本原本就带有病原菌，大多是正常菌群：包括原籍菌、过路菌、非原籍定植菌，培养结果不可避免的被这些菌给污染，如何区分定植菌/常居菌与感染菌困扰着临床。（3）现在，临床送检微生物标本，就几乎没有之前不用抗菌药物。抗菌药物一旦应用，不仅真正的病原体无法被精准分离，而且还造成局部菌群的改变—包括菌群比例和数量的改变和非原籍定植菌的加入，使结果判断变得异常的复杂。过去认为优势菌基本上可以认定为感染菌，然而—优势菌理论经过这些年的论证，被证明仅适用于肠道菌群变化的解释，不能用于致病菌与否的判断 。
3.面对临床困惑的办法（1）通过微生态学理论，了解正常菌群的分布和动态变化以感染相关交叉学科的理论为基础、通过多种检验方法整合辩证分析最大限度的提高判定的准确性。（2）多学科融合提出解决的对策
[*]应用免疫学原理解决病原菌的确认问题。
[*]采用其他实验室检查资料评价培养结果的可用性。
[*]采用多指标综合分析，确诊或排除疑难感染（例如争议病原体导致的感染）。
4.应用免疫学原理提出解决病原菌确认的方法学（1）当机体被微生物感染时，会激发机体的免疫系统，产生免疫应答。（2）在细菌和真菌的感染中，侵袭性感染是最主要的感染类型。人体对侵袭性主要免疫机制就是细胞渗出----包括早期的固有免疫(中性粒细胞的浸润)和后期的适应性免疫(免疫调理和细胞毒作用)。（3）整个过程都始终贯穿着白细胞的趋化、包裹、吞噬、消化等过程。（4）胞内吞噬、多细胞包裹是易于确认具有重要意义的免疫现象。（5）只要观察白细胞与微生物之间的“斗争”，就能正确区分敌我双方”关系。（6）具有吞噬和包裹现象的微生物就是感染菌。无吞噬现象的则可能为定植菌， 但个别例外可能为感染菌(例如感染早期产生荚膜的细菌具有抗吞噬作用)。（7）直接镜检观察吞噬和包裹现象是行之有效的鉴别定植与感染的一种手段，如：某位病人为CAP老年患者痰液镜检优势菌为肺炎链球菌、大肠埃希菌、吞噬菌为卡他莫拉菌，提示：①优势菌不一定是感染菌，很多时候量多反而无临床意义；②结核菌数十个视野发现一条都有价值，没人会认为它是定植菌；而草绿色链球菌、奈瑟菌在口腔尽管多数时候是优势菌但却被公认为无价值菌群。
四、人体各部位微生态系统及其重要性
[*]正常情况下，肠道菌群、宿主和外部环境建立起一个动态的生态平衡，防御病原体的侵犯，对人体的健康起着重要作用。实验研究显示：正常情况下，以鼠伤寒杆菌攻击小鼠，需10万个活菌才能致死。若先给予口服链霉素抑制正常菌群，则10个活菌就可引起死亡。
[*]感染微生态学的观点认为微生物的病原性不仅仅取决于微生物种属的特性，而且更重要的是取决于微生态学的客观规律。世界上不存在绝对的病原微生物，也不存在绝对的非致病菌，微生物的病原性取决于机体、环境和微生物三方面的微生态平衡的定量、定性、定位及定主的转化结果，也就是微生态失调过程中的一种表现。
五、微生态失调的诱发原因
[*]抗菌药物：引起菌群失调，破坏微生态平衡；筛选出耐药菌株，造成耐药基因的大量扩散；使内源性或自身感染转变为外源性感染。
[*]同位素、放疗、化疗：对宿主方面主要是对自然防卫机制的影响和对宿主存活时间的影响；对微生物方面主要是耐药性提高和毒性增强。
[*]手术：任何手术都程度不同地破坏了正常的生理解剖结构，从而有损于正常微生物栖居的生境，因而引起菌群失调。
[*]消毒剂：过度使用和不当使用引发环境微生态的失调。
[*]其他因素：激素疗法、免疫抑制疗法、细胞毒性药物及营养失调等造成的免疫功能低下。
六、微生态学防治方法感染微生态学防治方法与生物病原学的防治策略有着根本的区别。生物病原学的防治策略是“ 消灭”致病的微生物，但是，由于耐药性的问题，抗菌药物和消毒剂对具有重要生理意义的正常微生物群的扰乱，丧失问题，以及“二重感染”等问题，已经使这种传统的以“ 消灭”微生物为中心的防治理论和方法，难以在院内感染的防治中取得满意的效果。
微生态学防治方法目前常用的方法主要有几个方面：
[*]治疗宿主基础疾病，消除引起微生态异常的生理解剖因素。
[*]对抗菌药物的使用，要符合“多抑少补，先抗后调，清扫扶正”的原则，对重点病人实施SDD方案。
[*]用生态制剂，直接补充缺少的微生物种群或促进正常微生物种群的建立、恢复，防止菌群移位。
[*]利用“微生态工程”对菌群进行改造，使病理平衡转化为生理平衡，使病理微生态系转化为“生理性” 微生态系， 增加物种多样性，减少“空白”生态区。
[*]采用替代疗法，用对致病菌有较强抑制作用的非致病菌，取代正常菌群成员，增加抗感染力。
[*]消毒剂的使用不能过度、一定要风险等级评估，正确选择灭菌和不同等级消毒水平的消毒剂。
七、用微生态学观点选择抗菌药物（急需掌握的技能）1.定植抗力的概念定植抗力是机体预防或限制外籍或环境菌群在机体内定植能力。
抗菌药物与干扰定植抗力见下表：
2.使用抗菌药物的微生态学建议（1）选择抗菌药物时，如药敏结果、毒性、价格相似时，首先选用不干扰定植抗力的药物，特别是选择即控制感染，又能选择性脱定植的抗菌药物最为理想。（2）原则上窄谱比广谱干扰小。（3）如果选用不干扰定植抗力的抗菌药物时，应尽量控制剂量、掌握疗程和给药途径。（4）如果必须选用干扰定植抗力的抗菌药物时，要尽量选用肠道外给药。（5）要尽量避免联合使用损害厌氧菌的药物。如口服灭滴灵。（6）咽部和胃肠道的选择性脱定植适用于易发生内源性感染的高危患者。
总 结抗菌药物合理使用以临床医生为主体，将感染微生态的概念贯穿至医院感染防控的技术路线中，以医院感染正确判定为依据，根据药物抗定植力来合理治疗，才能有效遏制微生物耐药，降低医院感染发生率。
封面图片来自网络
图文：王小虾
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