【感染科普笔记2023-7-27】高晓东丨通过信息化管理优化感染诊疗效率
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-9-27 16:41 编辑讲者丨高晓东（复旦大学附属中山医院）
整理丨于莉（赤峰学院附属医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染” 联合大会
自2011年开始，中国政府相继出台一系列抗菌药物管理（AMS）策略，整个AMS由最初的AMS体系初步形成到建立系统性管理框架，再到现阶段的逐步科学化。2021年国家卫生健康委下发《关于进一步加强抗微生物药物管理遏制耐药工作的通知》，《通知》要求进一步优化管理模式，细化管理措施，全面加强抗微生物药物管理。
2021年质控工作改进目标中，与医院感染管理专业相关的改进目标是提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率，又体现出感染防控必须要深入临床。信息化是实现抗菌药物管理的有效手段，获取精准数据的同时又能大大节省人力、物力。如何利用信息化管理手段来提高优化感染诊疗效率？复旦大学中山医院的高晓东教授的讲座中在病原学标本送检、耐药菌主动筛查、信息化抗菌药物管理以及多学科协作推动AMS的管理等方面结合中山医院的管理模式进行分享，值得学习和借鉴。
一、中国政府高度重视AMS策略
2022年10月国家卫生健康委下发了《关于引发遏制微生物耐药国家行动计划（2022—2025年）的通知》，《通知》要求：
[*]坚持预防为主，降低感染发生率；
[*]加强公众健康教育，提高耐药认识水平；
[*]加强培养计划，提高专业人员防控能力；
[*]强化行业监管，合理应用抗微生物药物；
[*]完善监测评价体系，为科学决策提供依据；
[*]加强相关药物器械的供应保障；
[*]加强微生物耐药防控的科技研发；
[*]广泛开展国际交流与合作。
二、微生物标本送检（一）病原学送检涵盖内容主要包括细菌培养、真菌培养；降钙素原监测、白介素-6检测、真菌1-3-β-D葡聚糖监测（G试验）等检验项目；可总结为四大类：
[*]培养类（细菌、真菌、分枝杆菌、衣原体、支原体）。
[*]抗原抗体类。
[*]分子生物类（如PCR、二代测序等）。
[*]炎症因子类（如PCT、IL-6等）。
病原学送检目的首先明确病原体，再根据病原体选择目标性抗菌药物，关于炎性因子（如PCT、IL-6）只能判断患者是否有无感染，但不能明确患者感染来源于什么病原体。
（二）信息化抗菌药物管理：概览
在抗菌药物管理方面还有以下的问题需要去思考：
[*]抗菌药物的使用的系统或者医嘱能否区分抗菌药物是治疗用药还是预防用药？
[*]围术期患者使用的抗菌药物是否均为预防性用药？
[*]使用治疗感染部位的抗菌药物，是否其送检的标本与感染部位一一对应？
[*]是否可通过信息系统对微生物标本进行比对来获取精准的送检标本？一方面，能够区分抗菌药物的使用是治疗还是预防，另一方面每一个微生物标本应送检和感染部位相对应的标本。
（三）微生物标本
[*]呼吸道感染：血、痰、肺泡灌洗液、肺组织。
[*]泌尿道感染：血、尿（中段尿、导尿）。
[*]胃肠道感染：血、粪便、直肠拭子。
[*]血流感染：血、导管。
[*]伤口感染：血、伤口拭子、引流液、穿刺液。
需要关注：微生物送检标本是否与感染部位的送检标本一致。
（四）血培养标本：临床采样指征尤其发热伴有以下情况之一时，应立刻进行血培养：（送检时机应为治疗性抗菌药物使用前）
[*]医院获得性肺炎；
[*]发热送检痰培养的同时应送血培养；
[*]留置中心静脉导管、PICC等血管导管大于48h。思考：是否可以通过信息化设置相应的预警功能以提醒送检血培养标本。
（五）数据收集住院患者医疗机构感染相关数据、包括通用类、自身风险类、诊断信息类、诊疗相关类、实验室相关类、体征相关类、医疗机构感染结果判读类等。
三、耐药菌主动筛查信息化抗菌药物管理：主动筛查（一）管理策略：借力早期病原学送检及时发现感染/定植，联动感控干预降低耐药菌传播风险。以CRE为例，看重要耐药菌防控管理：
[*]现状：CRE感染/定植可增加医疗费用及抗菌药物消耗且和高发病率、死亡率相关，需引起临床防控重视。
[*]指南：WHO与多国CDC推荐多模式的CRE防控经验。
（二）监测（包括重点人群主动筛查）：患者隔离、接触预防、环境清洁、手卫生、教育...（三）管理模式：以中山医院CRE防控项目为例，针对ICU患者开展主动筛查与感染检测、尽早发现病原菌定植及感染，并联合应用隔离医嘱、接触预防、手卫生与环境清洁等干预措施，以最大限度避免CRE传播与流行，降低其发病率、改善患者预后。
四、信息化用药管理（一）信息化抗菌药物管理：主要针对治疗用药。（二）管理策略：发挥药敏检测对临床抗菌药物合理使用的指导价值，建立标准诊疗体系。抗菌药物临床应用欠合理，以下问题值得关注：
[*]部分指标达成=合理用药？
[*]处方开具流程中，可能发生的不合理用药现象？
（三）抗菌药物临床应用仍存在以下不合理现象：
[*]不按适应证选药。
[*]不按药动学特点给药。
[*]发热原因不明的给药。
[*]不按联合用药指征给药。
[*]不按特殊人群安全用药。
[*]长时间给药。
（四）管理模式：以中山医院腹腔感染项目为例，立足院内诊疗体系，基于信息化决策支持系统建立腹腔感染标准诊疗，实现全流程规范用药。
处方开立前后，任何触发“不接受CDSS建议”者均加入药师处方点评目录，且药师在项目开展过程中定期发起MDT讨论、学习重点病例。除此，项目产生的后端数据可显示相关门急诊、住院患者抗菌药物使用强度、使用率、医疗花费与临床结局指标，可经多种报表分析直观反映院内腹腔感染诊疗中的抗菌药物使用情况。
[*]开具抗菌药物的临床医生都须点击工作站界面，进入“抗菌药物开立专库”。启动CDSS、从每张处方推动IAI标准化诊疗。
[*]重要路线：患者分层诊疗
五、多学科协作推动（一）感染性疾病科院内会诊推动全院抗菌药物的合理使用；（二）药师参与AMS管理：
[*]全院抗菌药物管理→为行政部门提供专业技术支持.
[*]全程化临床药学服务→促进个体化合理用药的实施。
（三）特殊用药会诊：可借助信息化管理进行线上会诊。（四）微生物实验室和临床沟通，追踪并反馈结果。
总 结抗菌药物管理作为一项长效机制的工作，多学科协作抗菌药物管理也是当今主张推行的一种管理模式。随着现代科学技术的发展，信息化、数字化应用日新月异，应充分利用大数据信息平台、网络信息技术，提高管理工作的效率的同时又能推动推动长效、科学、精细、规范化的管理。而抗生素耐药一直处于严峻的形式，需要我们提升综合能力来应对微生物挑战。信息化技术的应用能够科学、规范的管理抗菌药物的使用和微生物标本的送检，有利于遏制耐药和合理使用抗生素。
封面图片来自网络
图文：王小虾
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