【感染科普笔记2023-7-26】蔡志刚丨口腔感控在患者安全管理中的促进作用
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-9-27 16:42 编辑讲者 ▏蔡志刚（北京大学口腔医院）
整理 ▏李江慧（河北工程大学附属医院）
审核 ▏田媛媛（无锡市第二人民医院）
来源 ▏SIFIC 2022“全国感控与耐药感染” 联合大会
当今医疗服务范围日益扩大，医疗新技术的大量应用及复杂的医疗过程中各种人、物的因素均对病人安全构成威胁。患者安全是指使病人免于在医疗护理过程中由于意外而导致的不必要伤害。患者安全主要是强调降低医疗过程中不安全的设计、操作及其行为。SIFIC 2022“全国感控与耐药感染” 联合大会上，北京大学口腔医院蔡志刚教授《口腔感控在患者安全管理中的促进作用》的演讲做了详细的介绍。
本课程主要从医院感染与患者安全、医院感控重要性、口腔感控依据、感控促进落实几个方面进行讲解。
一、医院感染与患者安全
近几年世界卫生组织对医院感染与患者安全方面比较重视，如美国感染控制与流行病学专业协会(APIC)2002年会议主题：医院感染控制与患者安全(成立30周年时)；WHO世界患者安全联盟 2004年成立，2005～2006第一个全球的患者安全挑战主题--“感染相关的卫生保健”，主要行动：在卫生保健实践中提倡手卫生；2004年9月中国上海召开首届患者安全世界联盟日大会；WHO世界患者安全日：每年9月17日(2019始)，2019年---患者安全：全球卫生优先事项、2020年--卫生工作者安全，患者就安全、2021年---孕产妇和新生儿的安全照护、2022年---用药安全等。
我国在《中国医院协会患者安全目标》、《中国医院协会患者安全行动计划框架》中均涉及到医院感染相关内容，将预防医院相关性感染提高到了较高位置。
二、医院感控重要性
医院感染关系到患者安全和医疗质量。在美国每年约有200万患者发生医院感染并导致8万患者死亡。2011-2017年我国陈亚男、何林等报道的医院感染现患率3.57%～4.93%，与美国同期现患率为3.2%～4%相似，低于欧洲5.9%。
医院感染增加医疗费用。每年医院感染和医源性感染增加的费用，美国为45-57亿美元。我国相关研究：住院患者发生感染后住院日数增加近20d，医疗费用多支出约10万元。
医院感染直接影响诊疗技术发展。新技术面临最大问题之一是感染。医院感染与公共卫生事件相关。如：SARS、埃博拉、COVID-19。
2006年在《医院感染管理办法》中明确规定：（1）医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员医院内获得的感染也属医院感染。（2）医源性感染是指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。（3）医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
在WS/T591-2018《医疗机构门急诊医院感染管理规范》中规定：医疗保健相关感染是指就诊者在诊断、治疗和预防等医疗保健活动中所获得的感染。
《医院感染诊断标准(试行)》卫医发2号文件中明确规定：
下列情况属于医院感染：
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无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染；
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本次感染直接与上次住院有关；
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在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染；
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新生儿在分娩过程中和产后获得的感染；
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由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染；
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医务人员在医院工作期间获得的感染。
国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知，国卫办医函〔2019]480号文件中明确规定，把口腔科列入院内感染控制的重点科室。
三、口腔感控依据
依据一：
在《医疗机构感染预防与控制基本制度(试行)2019年》文件中明确规定：感染预防与控制(以下简称感控)是医疗管理的重要内容，做好感控工作对保障医疗质量与医疗安全具有重要意义。为进一步落实相关法律法规、规章制度和规范性文件等要求，指导医疗机构开展感控工作，提高感控水平，制定感控基本制度。各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。口腔感控严格按照以上制度要求执行，控制口腔感染，确保患者安全。
对《医疗机构感染预防与控制基本制度(试行)2019年》制度进行分类归纳总结分为十大方面，具体内容如下：
依据二：执行依据
法律依据：《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国职业病防治法》；
法规依据：《艾滋病防治条例》、《医疗器械监管条例》、《医疗废物管理条例》；
规章制度：《医院感染管理办法》2006年、《消毒管理办法》、《医疗机构预检分诊管理办法》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《性病防治管理办法》、《结核病防治管理办法) 《医疗器械说明书、标签和包装标识管理规定》。
标准依据：其中包括口腔专项制度，《WS 506-2016口腔器械消毒灭菌技术操作规范》。
根据2019年相关管理规范等依据，制定口腔科专科感控管理规章制度。
四、感控促进落实
1.感控分级管理制度
建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，建立院感三级架构体系。
医院感染管理委员组成：医务:协调医疗救治相关；护理：院感措施具体执行；后勤、医装：设施设备消毒灭菌、新建改建扩建、医疗废物管理、医用织物管理，配合消毒资质审核等；人事、药学、信息、教育等；抗菌药物使用、继续教育等。
2.感控监测及报告管理制度
强化临床一线医务人员履行健康保健相关感染监测与报告义务第一责任人的主体责任。目的：降低医院感染率，建立医院医院感染发病率基线及时发现和鉴别医院感染暴发及散发评价控制措施的效果。医院开展的监测工作包括：
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住院病区：全面性监测、手术部位感染监测、呼吸道感染监测、多重耐药菌监测等，不断优化系统提高院感监测效率，主动报告结合实时监测降低漏报率，前瞻性监测发现高危病患及时防控。
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门诊：手卫生监测、灭菌器性能监测、环境监测、职业暴露监测。
3.感控标准预防措施执行管理制度
标准预防主要包括手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌、安全注射等措施。
手卫生：提升医务人员手卫生知识知晓率、依从性和正确率。
推行方案：院领导参与手卫生活动、邀请专家进行“手卫生与医患安全”专题讲座、评选“手卫生工作中的重点、难点与行动”优秀方案、组织手卫生调查员培训、每季度开展手卫生设施及手卫生依从性专项检查工作等方法。
隔离：按照感染源隔离：保护性隔离；隔离屏障：物理屏障和行为屏障。
推行方案：单间隔离或同类患者集中隔离、提供必要的个人防护用品、所用诊疗物品专人专用(血压计、体温计)、按照疾病传播途径和防控级别实施隔离措施、对探视、陪护人员的感控知识宣教与管理等，尤其是传染病患者、多重耐药菌感染或定植、风险患者的隔离处置要严格按照规范执行。
环境清洁消毒：对诊疗区域的空气、环境和物体(包括诊疗器械、医疗设备、床单元等)表面，以及地面等实施清洁消毒或新风管理。对高频接触、易污染、难清洁与消毒的表面，可采取屏障保护措施，用于屏障保护的覆盖物(如塑料薄膜、铝箔等)实行一用一换。
推行方案：统一制定门诊不同风险区域环境物表清洁消毒登记表、诊疗环境物表清洁消毒过程及效果的监测、每季度检测洁净手术部洁净度和空气菌落数、全院环境微生物监测信息化落地等。
诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌：严格执行WS 506标准，每年开展小型压力蒸汽灭菌器PCD监测。
推行方案：根据感染风险分级，采取清洁、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或灭菌等；相关操作人员应当做好职业防护；在实施消毒灭菌处置前应当进行彻底清洗；针对被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，在灭菌处置前应当先消毒；对内镜、外来器械、植入物等做好清洗消毒灭菌质量监测和反馈；一次性使用诊疗器械/物品符合使用管理规定，在有效期内使用且不得重复使用；消毒灭菌产品应当符合相应生产与使用管理规定，按照批准使用的范围、方法和注意事项使用；器械/物品清洗、消毒、灭菌程序做好过程和结果监测，建立并执行质量追溯机制和相应的应急预案。
安全注射：对接受注射者无害，操作的医务人员不暴露于可避免的风险，注射后医疗废物不对环境和他人造成危害。
非安全注射行为：使用未经消毒或不合格消毒的注射或穿刺器具；重复使用一次性注射用具；未严格执行无菌操作的规定；连续注射时共享针头或换针头不换针管；未正确处理注射器具等。
安全注射管理要点：抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间；放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用；四个禁止：禁止双手回套针帽、禁止徒手传递锐器、禁止用手分离注射器针头、禁止手持锐器随意走动。
4.感控风险评估制度
医疗机构及医务人员针对感控风险开展的综合分析、评价、预判、筛查和干预等活动，从而降低感染发生风险的规范性要求。建立常态化口腔门诊风险评估机制。
5.多重耐药菌感染预防与控制制度
建立危急值报告，多部门联动机制。
6.侵入性器械/操作相关感染防控制度
制定手术及其他侵入性操作相关感控制度。外科手术或其他侵入性操作(包括内镜诊疗、CT/超声等引导下穿刺诊疗等)。
手术切口分类：清洁、清洁-污染、污染、感染；
手术前、中、后预防手术切口感染的控制措施；
术前：备皮、预防使用抗菌药物、外科手消毒、皮肤消毒范围等；
术中：减少人员流动、无菌技术、维持体温、追加抗菌药物、置管引流等；
术后：外科换药无菌操作、手卫生、切口分泌物送检等；
外科换药操作专项检查(针对低年资研究生)；
预防性使用抗菌药物指标反馈。
7.感控培训教育制度
（1）全员培训
方式：线下培训班、医院微信企业公众号、问卷星等；
内容：疫情防控、传染病、个人防护、职业暴露、环境消毒、医废处置等。
（2）分类分层培训
人员专项：预检分诊、消毒灭菌、保洁保安人员等；
技能专项：防护用品穿脱、灭菌器操作、呕吐物处置、消毒液配比等。
8.医疗机构内感染暴发报告及处置制度
院感暴发是指短时间内出现3例或以上临床症状相同或相近的感染病例的现象。根据相关规章制度制订并实施感染疑似暴发、暴发处置应急预案。一旦发生院感暴发，一定按照相应的程序进行上报，严格按照规范要求进行实施。
9.医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度
医疗机构感染性病原体职业暴露预防、处置和上报。感染性病原体职业暴露按传播途径分类，主要包括血源性暴露、呼吸道暴露、消化道暴露和接触暴露等。
呼吸道暴露：倡导呼吸卫生，包括咳嗽礼仪；减少停留时间，减少不必要的接触；开展症状监测，必要时应为高风险人群接种经空气传播疾病疫苗；应采用相应的免疫接种和(或)预防用药等措施。
消化道暴露：通过消化道传播的疾病，可能通过污染手，污染口鼻，引起消化道的传播，如TB、手足口病等；季节性特点；注重预防(饮食习惯、节气变化等)。
10.医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度
2020年至今疫情防控最大难点：
（1）口腔诊疗以喷溅操作为主(高风险)；
（2）应对大流行呼吸道传播疾病经验值少；
（3）平衡患者就诊需求与疫情防控之间的关系。
防控措施：加强预检分诊，从源头管控；规范各类人员处置流程，采取分级分类管理；细化各项院感防控措施；开展院感培训，夯实感控知识；提升人员应急处置能力，及时响应；开展风险评估，查找风险漏洞。
口腔医疗机构特点：“大”门诊+/±“小”病房。存在风险包括：
喷溅操作多、大诊室布局、易产生气溶胶、高风险科室、近距离操作、 感控知识缺乏等。所以，我们在日常工作中一定要践行标准，细化措施，优化口腔诊疗操作流程。例如：（1）普及橡皮障隔离技术：有效阻挡来自于口腔环境的唾液、菌斑等产生的飞沫和气溶胶；（2）强吸普遍应用；（3）口外抽吸机的补充应用等，都可以有效预防空气中产生的气溶胶。
总结
无论是医务人员方面（责任意识淡漠、人力不足、防护不到位等）、规章制度方面（制度不完善、执行力度差等）、环境布局（布局不合理、分区不明确、清洁消毒不到位等）、医疗器械方面（未消毒灭菌、一次性医疗器械复用等）、感染监测方面（未开展监测、无上报机制等）、培训教育方面（未开展培训、培训效果差等）中的哪一环节出现问题都会导致医院感染，甚至发生院感暴发事件，会对医疗安全造成极大的危害。
感染防控的理念和措施贯穿在医疗卫生服务的全过程、全环节、全要素之中。要树立“三线”思维：贯穿诊疗活动的“主线”、保证患者安全的“底线”、依法执业的“红线”。这就是我们应该了解并且做到的医院内感染控制措施，特别是口腔专科医疗机构一定要按照规范严格执行。
封面图片来自网络
图文：王小虾
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