【感染科普笔记2023-7-25】丁萍丨奥密克戎疫情下血液透析医院感染暴发处置案例分享
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-9-27 16:43 编辑讲者丨丁萍（安徽医科大学第一附属医院）
整理丨汪学芹（北大医疗淄博医院）
审核丨兰乖平（西安秦皇医院）
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染” 联合大会
新冠疫情的防控对于非住院血液透析患者的治疗存在巨大挑战。来自安徽省医院感染管理质控中心、安徽医科大学第一附属医院丁萍教授通过对一起奥密克戎疫情下血液透析医院感染暴发处置案例分享，指导我们如何在最短的时间控制疫情，将传播风险降至最低。
截止2021年12底国内共有6302家开展血液透析治疗，血液透析患者749573人，仅2021年就增加了155447人，血液透析患者是庞大而又特殊的脆弱群体。新冠疫情下血液透析患者由于其独特性、聚集性、特别是易感性，一旦出现严重疫情地区需要封控管理时，血液透析患者救治和防控难题就会浮出水面。前期在武汉疫情时期和上海奥密克戎疫情下这样的难题到处可以显现：血透患者很艰难的逆行医院透析，有的甚至无处透析；血透室共处开放空间、人员密集；医疗机构封控停诊消杀、工作人员不足等一系列难题。本着人民至上，生命至上的原则，对此特殊人群不抛弃不放弃，我们需要总结和思考，如何在疫情下把控全局，合理调配血透医疗资源？如何确保每一位透析患者安全、规律地透析治疗？通过奥密克戎疫情下一起血液透析聚集感染暴发应急处置与感染防控的案例分享，从三个方面介绍：疫情背景、处置措施、防控思考。虽然新冠疫情结束了，但在今后其他突发重大传染病疫情中血液透析的管理又重要借鉴意义。
一、疫情背景疫情发生时间是2022年4月上旬和中旬之间，当时安徽疫情处于散发状态，上报的阳性病例为一名血透患者的陪护，陪护传染了该透析患者，最终导致该血透室发生聚集性疫情。卫健委接到医院上报时，第二天已有7名血透患者阳性，当时该院约有200位血透患者与家人居住于不同社区，大部分患者乘公共交通工具来医院透析，该院当时住院患者近800人，工作人员近500人，无论是对血透患者、医院、乃至于整个城市，疫情防控形势异常严峻、复杂！
卫健委领导高度重视，组建专家组（感控、医疗）进驻城市疫情指挥部指导处置疫情，提出两个要求：一是用最短的时间、将疫情控制在最小范围；同时提出两个目标：零死亡、零外溢。防控任务异常艰巨、艰难！
二、处置措施疫情处置措施分为四个方面：包括综合评估、分期施策、感染防控、医疗救治。（一）综合评估对医院环境、血透患者、人员防护、处置现状进行综合评估，目的是将血透患者分类分流救治。整体思路是将确诊患者分流至定点医院、事发医院作为密接医院、次密接患者分流黄码医院。分别选取四家医院进行评估，情况如下：
1．事发医院评估情况（1）医院环境：透析室在住院部外面的3号楼3层，血透室与发热门诊相邻，布局流程不符合要求，仅1部电梯洁污共用，透析大厅虽分了7个区域，但无物理隔断，通风不良，窗户仅能打开10cm；（2）血透患者：该院透析患者共195人，每周分一、三、五班次（105人）和二、四、六班次（90人），每天透析3班；首报阳性病例是一、三、五班次，二、四、六班次暂无上报；阳性病例大多伴有心脑血管、糖尿病等基础性疾病；（3）人员防护：人员防护意识不强，感控措施落实不到位；物表消毒用喷雾消毒代替擦拭，空气消毒机仅在终末消毒时开启使用；患者透析时均有不同程度的不戴口罩、摘口罩饮水、进食；（4）处置现状：所有血透患者已2天未透析居家等医院通知；门诊停诊；医护更衣休息安置到7层、2层及4-6层为肾内科患者，均有交叉感染的风险；一脱、二脱区设在病房的清洁区内，不符合要求。
2．市传染病医院评估情况（1）医院环境：三区两通道符合定点医院的要求，但该院主要收治呼吸道传染病和接触传染病患者，无血液透析的条件，仅用 CRRT 临时替代透析治疗，不适合长期透析的患者。（2）人员防护：有感控基础，人员防护落实到位；（3）处置现状：具备呼吸道传染病救治能力，但缺乏血透设施、人员配置，紧急配置水路机位等条件受限，无法满足确诊患者持续增加的救治需求。
3．县医院评估情况医院环境：血透室由感染科改造，三区两通道符合要求；共有10间病房，每个病房有3个透析单元，透析设施配置良好；可腾空该医院，作为黄码透析医院，将医院内原有血透患者分流其他医院透析。人员防护意识较强；感控措施落实到位。
4．民营医院评估情况（1）医院环境：血透室位于独立的门诊楼3层，有4个出入通道；可腾空作为黄码医院，将医院内现有血透患者分流至其他医院透析。（2）人员防护：人员防护意识不强；（3）处置现状：服从卫健委统一调配，提出要求给予配置血透机器和医护团队。最终形成处置思路是将确诊、密接、次密接分类安置：确诊患者送至市传染病医院；一三五班次密接患者留在事发医院，二十六班次的次密接患者分流到县医院和民营医院。合并血源性疾病的患者，安排在同医院分区域救治。
（二）分期施策1．疫情初期：确诊患者尽快分流至市传染病院；一三五班次密接患者留在事发医院；次密接二四六班次患者转入县医院、民营医院（黄码医院）透析。
事发医院接收密接血透患者，1号楼、2号楼住院患者集中隔离，就地静态管控；将3号楼2、4、5、6层患者腾空到外科楼的11、12层，通知血透患者从社区来医院集中在4、5、6层进行单人单间隔离，透析时到3层。将3号楼的7层改为库房，1楼停诊，整个3号楼做为污染区，发热门诊停诊，在行政楼设置穿防护用品区和卫淋更衣区，因只有1个电梯，故在3号楼外面设置一脱和二脱区，工作人员住宿到隔离酒店居住。
县医院接收次密接血透患者。首先将所以患者腾空到西侧内科楼住，血透患者到1层透析，透析结束送至隔离酒店，工作人员点对点至隔离酒店。
民营医院接纳次密接血透患者，将透析楼4、5、6层患者腾空到住院楼。因为门诊有4个通道，方便改造，次密接人员在3层透析治疗，在4、5、6层单人单间隔离休息；1、2层门诊停诊，将1层做穿防护用品区、2层做一脱、二脱区，工作人员到酒店隔离。
2．疫情上升期：随着密接血透患者出现阳性病例的增加，市传染病医院接受能力受限，与卫健委商议，将事发医院转为新冠血透定点医院，接受无症状和轻症血透患者；市传染病医院接收重症血透患者；将原一三五班次密接患者转到县医院和民营医院进行透析，采取分批次透析的模式，先安排次密接患者透析、后安排密接患者透析，两批次透析之间做好严格的终末消毒。
3．疫情稳定期：透析治疗期间患者CT值开始上升，将CT＞35有基础疾病的患者放到2层，做为转阴观察区收治；其他人继续原位治疗，7天双采双检阴性后居家，其他患者全部符合要求后居家。
（三）感染防控
[*]规范布局流程，改造优化三区两通道，规范防护用品脱卸区，完全物理隔断。
[*]强化隔离措施落实：在接触隔离措施的基础上，加强飞沫隔离措施的落实。
[*]患者管理：加强密接、次密接血透患者隔离管控，单人单间隔离、限制活动。
[*]加强通风：打开窗户限制器，实行最大化自然通风。
[*]加强消毒：有人时开启空气消毒机，无人时采用紫外线消毒，严格终末消毒，强化物表擦拭消毒。
[*]透析单元间隔2米以上：隔床安置，拉开患者间距，降低人员密度。
[*]规范行为管控：在标准预防的基础上采取反向隔离，让患者戴医用防护口罩、穿隔离衣、戴手套、透析期间不进食、短时间可摘下口罩少量饮水，行为措施同样重要。
[*]气溶胶操作防护：将病人尽量安排在病区通风良好的一端，保持开窗通风、最大限度空气流通，降低气溶胶浓度；在呼吸机的吸气和呼气端分别安装过滤器，无创呼吸机在呼出端安装1个过滤器；有创呼吸机在呼出端和吸入端安装2个过滤器。
（四）医疗救治
[*]多学科团队：组成呼吸、重症、感染、肾内及血透、感控、护理（血透、 ICU）参与的多学科救治团队。
[*]患者管理：一患一方案，一天一查房，保障患者透析充分、转换医院透析安全。
[*]重症救治：采取省市联合会诊。
这是一场拯救生命的努力，195位血透患者均得到及时救治和规范透析，事发医院29位阳性确诊血透患者仅5人尚未转阴（CT 值在27-34），其他血透患者均转阴，符合出院居家标准。定点医院1位阳性确诊重症血透患者 CT 值≥35，处于治疗基础疾病状态（待转）。
我们完成了领导下达的要求：在最短的时间(21天）、将疫情控制在最小范围；城市没有外溢、医院的二十六班次也没有阳性病例发生，在传染性极强的奥密克戎疫情下实现了医护人员零感染。
三、防控思考
[*]在传染性极强的奥密克戎疫情下，特别在疫情早期和初期，早、快、准、狠至关重要。
[*]血透室在新建、改建、扩建时，不仅要满足接触传播，还应满足呼吸道传播的理念，与门急诊楼尽量分开，至少有2个以上独立的通道，尽量减少大开间的设计，增加多区域、多室、单人单间，要有平战结合的理念或预留改造的空间。
[*]在国家卫健委的指导下，把控全局统一调配，医疗资源平急转换，提升血透能力建设、社区和血透医联体能力建设，要保障透析患者得到安全救治。
小 结
丁萍教授给我们详细介绍了此次疫情的处置过程，要做好综合评估、分类分流患者、合理设计布局流程、分期施测、做好医疗救治及院感防控工作，思路清晰、受益匪浅，有很好的借鉴意义。
封面图片来自网络
图文：王小虾
对感染暴发的处置思路有一定的帮助！感谢分享！ 感谢分享，学习了 感谢老师分享，已学习
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