【感染科普笔记2023-7-22】彭飞丨护理感控指标构建及实践
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-10-1 15:28 编辑讲者丨彭飞（海军军医大学附属长征医院）
整理丨杨玉杰（聊城市东昌府人民医院）
审核丨王世浩（山东中医药大学第二附属医院）
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染” 联合大会
1854-1856年克里米亚战争期间，南丁格尔等人通过加强清洁卫生、消毒隔离、病房通风及戴手套等一系列措施，使战士的死亡率由42%降至2.7%。由此可见，护理工作的质量将直接影响患者的结局。在当今精准医疗及感控时代，如何评价一个医院、一个科室、一次诊疗及一次护理？主要通过某一些或某一个指标进行分析来实现，比如平均住院日、药占比、耗占比及手术分级等。来自海军军医大学附属长征医院护理处彭飞教授，在SIFIC 2022“全国感控与耐药感染” 联合大会上与大家一起分享了护理敏感指标的发展、护理感控指标的实践以及护理感控指标带来的思考与启示。
一、护理敏感指标的发展随着护理管理模式的不断发展及变化，以往传统的护理质量管理指标如基础护理合格率、护理文书书写合格率、危重患者护理合格率及无菌物品合格率等确实能够反映部分护理质量。但是，不能全面、客观、科学地体现护理价值，更不能体现专科及专业的护理质量内涵，因此，无法判断护理质量与患者结局的相关性。
随着优质护理服务的开展，如何通过相应指标更加精准地体现护理质量安全和专业发展的内涵？首先，需要建立指标，应基于实现护理质量管理过程中的难点和热点问题制定相应计划，然后按计划落实行动，同时做好行动过程的评估，及时反馈，通过反馈改善行动，最终确保目标的实现。
1998年，由美国护士协会与美国护理质量指标数据库率先提出护理敏感指标，由护士提供的，能够反映护理结构、过程及结果，直接反映了护理质量的水平。护理质量指标数据库的构建能够更加精准、客观、量化地予以反映，最终证明护理质量水平与患者之间的相关性。
回顾中国护理敏感指标，近几年飞速发展，2016年建立了国家护理质控平台，建立13项共性护理敏感指标并进行全国信息化数据抓取。为确保护理敏感指标的监测与实施更加精准、客观、全面，2018年制定指标监测实施指南，更加细化地明确了指标监测实施过程。2021年，上海市护理质控中心建立上海市质控手册，同时开通网上填报系统，更加细化、精准地提供了相关护理敏感指标建设内容。
聚焦每项指标，从收集、评估至最后质量持续改进后数据的量化收集，均要确保其整个过程的精准和完善。每项指标均有其明确的定义、计算公式和收集方法。总之，从国内、国外发展趋势来看，护理敏感指标能够真正体现护理质量精准管理的内涵。
二、护理感控指标的实践
[*]国内外医疗安全要求2020年世界患者安全日五大目标中，第一大目标为防止锐器伤，无论国内还是国外，均作为关注重点。美国医院评审联合委员会（The Joint Commission，TJC）发布了《2021年患者安全目标》（2021NPSGs），在8种不同类型的卫生保健机构实施。其中，对于综合医院涉及的6个患者安全目标中，第五大目标为“预防医院相关性感染”，体现了护理感控目标在患者安全中极为重要。中国医院协会发布了《患者十大安全目标2019版》，其中之一为“预防和减少健康保健相关感染”，再次体现了医院感染是医疗质量安全的重要目标之一。2021年，国家卫健委颁布了《2021年国家医疗质量安全改进目标》（国卫办医函【2021】），十大目标之九为“降低血管内导管相关血流感染发生率”。可见医院感染相关监测目标也是质量安全目标的重要内容。
[*]护理敏感指标实践聚焦国家数据平台护理敏感指标监测，总共有14项敏感指标，分为结构指标、过程指标和结果指标。其中ICU导尿管相关尿路感染发生率、ICU中心导管相关血流感染发生率、ICU呼吸机相关性肺炎发生率、锐器伤发生率均为感控相关结果指标。上海市护理质控中心较为前沿地将感控相关的护理敏感指标进行实践落地。2021年上海市护理质控查检表单中，将护理部是否制定CVC和PICC感染防控管理的各项规章制度和标准操作规程纳入调研项目中，为进一步推进护理敏感指标中的结果指标如何回溯到过程指标和结构指标，不断完善，降低结果指标的发生。
2021年上海市护理质控查检表单（二级医院）
例如ICU中心导管相关血流感染发生率在敏感指标建立过程中，如何进行监测？首先应明确其定义、计算公式、公式中几个变量的特别说明以及监测意义。无论参与实践人员还是数据统计人员包括后期评估人员，在中心导管相关血流感染发生率数据抓取的每一个环节能够做到全面、客观、科学、精准。在整个护理敏感指标中，它可以细分为护理结构层面、护理过程层面以及护理结果层面。结果指标发生的影响因素一定与其结构指标及过程指标是否落实息息相关。因此，护理结构层面反映了护理拥有的资源和条件，护理过程层面反映了护理为达成护理结果而采取的步骤，两者将直接影响护理结束后的护理效果和结果。
ICU中心导管相关血流感染发生率具体实践阐述
[*]结构指标 ICU中心导管相关血流感染发生率作为一个结果指标如何降低？回顾其结构指标，主要包括患者和医院两方面。其中患者方面，主要包括患者的年龄、基础疾病和血管条件，直接影响患者的血流感染发生率；医院方面，主要包括床护比、护患比、护士资质、管理制度、培训体系以及硬件设施等。
[*]如何把控结构指标：第一，完善护理管理架构。护理管理架构主要分为两大部分，即护理管理委员会和专科护理学组。护理管理委员会主要侧重于管理、沟通、协调、组织以及实施等方面的工作；专科护理学组主要侧重于推动专科护理建设的发展。第二，明确工作职责，建立健全各项规章制度。护理院感专委会主要分为“三管”感染小组、专科感控小组。其中结构指标中的护士资质，对于预防导管相关血流感染发生非常重要。专业人员是保障质量的前提，所以应对导管维护护士的工作年限、职称、专业培训、考核及实践等方面给予具体要求。第三，制作CVC、PICC导管维护技术流程。护理院感专委会和静脉治疗护理专委会通力合作，共同规范静脉治疗相关操作及不同管路实践方案，实施标准化、系统化和统一化管理模式，降低导管相关血流感染发生率。
[*]过程指标：在结构指标把控过程中，更加关注过程指标。在降低中心导管相关血流感染发生率这一结果指标影响因素中，其中过程指标分为患者方面和医院方面，患者方面主要为患者配合度；医院方面主要围绕穿刺前的核查、导管的维护、输液的管理以及拔管环节等方面进行一系列过程监测。例如，置管前双人核查与评估，维护中双人督查，专科小组利用电子表单随时进行质控，确保静脉治疗操作更加规范，预防导管相关血流感染的发生。
[*]结果指标：将结果指标进行细化分类，患者方面主要包括并发症发生率、置管时间、住院时间和住院费用等；医院方面主要包括护士规范操作率、护士知识知晓率、门诊量以及导管相关血流感染发生率等。通过对结构指标和过程指标的管理和规范，最终临床护士标准操作的执行率明显提升，中心静脉置管并发症如导管脱管、堵管、静脉血栓等发生率显著下降。
三、护理感控指标的思考与启示首先要明确方向，找准什么是有价值的数据，这些数据通过哪些层面得以体现，如何客观、精准地获取，获取后通过各数据的内涵认真分析，明确下一步工作重点和改进方向，这四方面层层递进。
（一）针对什么样的问题来查找敏感指标敏感指标主要聚焦于管理难点问题、长期难以解决的问题、执行制度不彻底问题、影响专科护理质量问题、安全隐患/不良事件、患者不满意的问题等等。如何去发现问题，可以通过历史资料回顾，与同行相比较，找出改善点，也可以通过品管圈和头脑风暴等工具，找准需要解决问题的方向。
（二）如何收集数据首先，需要建立关键环节数据；第二，利用循证的方法，根据标准操作流程设计科学的监测表；第三，尽可能地利用信息化手段客观地数据收集。大数据时代，一定要推行闭环管理，追求数据收集简单化，数据分析精准化，数据内部关联化，通过关联找到问题解决改善方案，从而提升护理质量和发展。
小 结感染防控要树立“三线”思维，感染防控是贯穿诊疗活动的“主线”，是保证患者安全的“底线”，也是依法执业的“红线”。护理敏感指标的建设最重要的意义就是在改善患者安全结局的同时推动和升华护理质量的内涵。
封面图片来自网络
图文：王小虾
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