【感染科普笔记2023-7-19】朱仁义丨手术室全过程消毒
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-9-28 10:10 编辑讲者丨朱仁义（上海市疾病预防控制中心传染病防治所）
整理丨赵霞（濮阳市中医医院）
审核丨许缤（石家庄市人民医院）
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染” 联合大会
医院感染是当前医院管理的难题，是影响医疗质量的重要因素。医院感染可造成患者住院时间延长、残疾、微生物耐药性增加、死亡、经济负担增加等严重危害，在SIFIC 2022“全国感控与耐药感染” 联合大会上，来自上海市疾病预防控制中心传染病防治所的朱仁义教授全面讲述了造成手术切口感染的多方面因素及消毒措施。
一、医院感染危害及发生原因文献统计，每年我国因医院感染直接经济损失达100～150亿人民币。通过对我国近13年医院感染暴发事件分析，导致医院感染的重要因素之一是器械再处理不完全；在医院感染暴发事件中，医源性传播、接触传播是主要传播途径，而医源性传播主要是由于医疗器械消毒灭菌不规范造成的。
在医院感染部位中，手术部位感染位居第二，占医院感染的14%～16%，外科切口感染率根据外科手术类型和病人的不同从0.5%～13%不等。采取预防外科切口感染的策略有助于降低外科病人的感染发生率、死亡率、住院时间，并节省医疗费用。
二、手术部位感染的危险因素感染的危险因素包括患者自身风险因素、手术本身风险因素、手术相关风险因素、其他感染风险因素。多数患者自身因素和部分手术本身因素是不可控因素，而且是诱发手术部位感染的主要因素；而手术相关风险因素和其他感染风险因素是可控因素，这些因素多数可通过合理的消毒灭菌来控制。
三、手术部位感染控制要点（一）手术室环境设计
[*]手术室环境的建造和改造：在手术室建造、改造过程中应特别注意霉菌的传播（曲霉菌引发暴发流行的风险极高，1cfu/m3剂量的菌落就能使免疫力低下的患者感染）。在改造中应采取隔离措施，避免手术环境污染。
[*]手术室水槽的设计：洗手池水槽应设计一个斜坡，能防止水龙头流出的水飞溅，污染相邻的表面。水池应方便、易到达，有感应调节装置或非手触式水龙头，提供非手触式毛巾分配器以防止手再次污染。刷手池应邻近手术间，水温应可调节。有研究显示，高水温可能与皮肤刺激有关，导致皮肤损伤。
（二）空气净化消毒
[*]手术室是否需要空气处理？数起由 A 组乙型溶血性链球菌引起的手术切口感染暴发被证实是由手术室定植的医务人员通过空气传播给病人的。在这些暴发中，从手术室空气中分离到引起感染的菌株。研究显示医务人员活动和更衣能够导致阴道或肠道的 A 组链球菌扩散到空气中。所以空气消毒十分必要！
[*]手术室空气如何处理？维持手术室室内正压是防止 SSI 的关键因素；手术室相对于走廊和邻近区域必须保持正压状态；手术室所有的通风或空调系统应具有连续的双层过滤结构，第一层过滤效率应＞30%，第二层过滤效率应＞90%；常规的手术室通风系统每小时至少换气15次，其中3次(20％通风量）必须是新风；空气应从天花板导入，从靠近地板的墙壁排出。手术室通风系统应设计为垂直向下送风的非诱导型送风装置，平均风速达到25～35ft3/(ft2.min)。集中送风装置须采用针对患者和手术人员都有效的气流模式。美国 CDC 在2003年《医疗卫生机构环境感染控制指南》中，认为紫外线灯不能降低外科手术切口感染的风险。当每小时空气交换次数4～6次及以上或在设计完善的隔离室内，不适合使用紫外线空气净化装置。
（三）器械的清洗、去污和灭菌
[*]清洗、去污、消毒、包装都是灭菌过程的一部分。手术过程中，应擦拭器械上的组织碎屑和血液，以防止形成锈蚀；应冲洗腔隙以防止堵塞；应经常清洗活性电极头，防止形成焦痂，阻碍电流流动。手术结束后，应立即进行器械的去污。手术区域内所有使用过和未使用的器械均应进行去污。如果去污延迟，则应使用生产商提供的器械清洗剂。
[*]灭菌：是杀灭致病菌的金标准，压力饱和蒸汽灭菌是常用的灭菌方式，除了价廉，对大多数多孔和无孔的材料都能快速处理，并且可靠、稳定、杀伤力强；其他灭菌方法有环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子灭菌、臭氧灭菌、干热灭菌以及液体化学消毒剂处理系统。在低温灭菌方式中，环氧乙烷的灭菌方法最为可靠，但灭菌时间较长，且需要经过降解过程方可发放。
常见低温灭菌方法比较
（四）术前皮肤消毒手术前进行皮肤消毒能降低SSI的风险，正确的皮肤消毒能使常居菌致病性降低。颌面以下部位手术的患者可以在术前进行葡萄糖酸氯己定（ CHG ）洗浴2次。临床试验表明：术前沐浴能减少皮肤上细菌（包括金黄色葡萄球菌）的数量。术前皮肤消毒应选用能减少完整皮肤的细菌数量，无刺激性，具有广谱、速效、长效等特点的皮肤消毒剂。
（五）手卫生大量研究显示，随着医务人员手卫生依从率的提高，医院感染率明显下降。医务人员在执行麻醉操作时、快速地为患者提供护理、频繁与污染环境接触，都可能导致微生物的传播。Loftus 和 Koff 的研究表明，如果患者携带病原菌，那么麻醉间在4min内即可被污染，这将有可能引起 HAI。而麻醉治疗人员污染的手或手套则是引起感染的最可能的因素。在麻醉操作区域的两个部位，将麻醉开始和操作完成后的无菌静脉注射活塞进行培养发现，病原菌传播到麻醉操作区域以及活塞的内外部。
另一项研究，运用世界卫生组织相关工具，观察4周内近8000名麻醉治疗人员的手卫生执行情况，发现平均每小时能观察到34～41次手卫生操作者总的执行失败率为82%（范围为64%~93%)。失败主要发生在对不同患者进行术前评估、疼痛管理的整个过程、污染的双手使用计算机键盘、静脉导管留置和抽血、用污染的手准备药物和设备、气道建立／管理后没有更换手套和继续使用污染手套接触中心静脉导管和动脉导管、捡起掉落的物品并继续使用等环节。
（六）环境清洁消毒
[*]环境的清洁消毒需要保洁人员和手术室人员的共同协作，手术室的环境清洁设备应专用，防止设备用于其他环境后传播病原微生物。
[*]进行清洁时应穿着手术着装，以保护保洁人员，避免皮屑脱落、暴露或损伤。
[*]每日手术前和必要时对吊臂和无影灯进行清洁，每日手术前和连台手术之间还应对所有水平表面进行清洁。
[*]所使用的消毒剂应能杀灭人类免疫缺陷病毒（ HIV )和乙型肝炎病毒（ HBV )。不能使用乙醇类消毒剂，也不应使用喷雾瓶喷洒消毒剂（不可一喷了之）。
[*]湿除尘和清洁时应使用超细纤维布；不同手术之间清洁时应更换地巾。
（七）接台手术的清洁消毒接台手术的消毒管理往往被省略或忽视，手术室内使用紫外线消毒存在一定局限性，因为时间限制不能满足手术间快速周转的要求，使用紫外线消毒物体表面时必须保证物体表面的清洁。
应按照相关规范指南要求，做好接台手术环境、设备设施的擦拭消毒，特别是在手术环境中使用的移动设备应进行常规清洁和消毒，以防止微生物在患者和医疗治疗区域之间进行传播。
（八）终末消毒无论手术房间是否被使用，预期的手术结束后应进行终末清洁和消毒。可以在清洁污染物品的每个步骤进行监测或预清洗整个过程后进行终末清洗监测，以确定和评价清洗效果。
通过不引人注目的观察对保洁人员的清洁过程提供一个客观的评价。荧光标记可以用来确定是否彻底清洁，它已成为一种评价医疗机构清洁效果的常规方法。棉拭子培养法可用于 HAI 暴发事件中寻找病原体的流行病学研究，但是不推荐常规使用。
感 悟:外科切口感染是常见的医疗卫生保健相关性感染，也是一直被感控人关注的重点部位感染之一。朱仁义教授从手术室环境设计、空气净化消毒、器械清洗、去污和灭菌、术前皮肤消毒、手卫生、环境清洁消毒、手术过程间的清洁消毒和终末消毒全过程等方面让我们再次审视自己在手术部位感染防控中的偏差，感染无小事，每一个细节管理都不可被忽视。
封面图片来自网络
图文：王小虾
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