【感染科普笔记2023-7-15】史庆丰丨内镜水管路污染情况及解决方案
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-9-28 10:14 编辑讲者丨史庆丰（复旦大学附属中山医院）
整理丨池水晶（承德医学院附属医院）
审核丨徐子琴（温州市人民医院）
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染” 联合大会
消化内镜是一种侵入人体胃肠道进行诊疗和微创治疗的精密仪器，其管腔具有狭长、结构复杂且材质不耐高温、高压等特点。因此使用后的清洗、消毒尤为重要。复旦大学附属中山医院的史庆丰教授从内镜清洗消毒规范、流程；规范送检；正确采样；提出保障终末漂洗用水质量合格的参考方法进行授课，为我们提供了内镜监管的新思路、新方法。
2016年，《软式内镜清洗消毒技术规范》对临床使用后的内镜洗消流程做出了相关的规定。
在医院内，对内镜进行手工洗消流程主要经过以下步骤：
内镜的清洗消毒效果生物学监测方法，主要参照《软式内镜清洗消毒技术规范》GB15982对内镜消毒质量进行监测：
[*]消毒内镜应每季度进行生物学监测。监测采用轮换抽检的方式，每次按25%的比例抽检。内镜数量少于等于5条的，应每次全部监测；多于5条的，每次监测数量应不低于5条。
[*]消毒合格标准:菌落总数≤20CFU/件。
[*]当怀疑医院感染与内镜诊疗操作相关时，进行致病性微生物检测。
[*]如何对内镜清洗消毒机进行监测？
[*]内镜清洗消毒机新安装或维修后，应对清洗消毒后的内镜进行生物学监测，监测合格后方可使用。
[*]内镜清洗消毒机的其他监测，应遵循国家的有关规定。
一项通过对某综合医院消化内镜生物膜形成现状及影响因素分析研究发现：对130条内镜使用中的内镜进行生物学监测，发现其中的10条内镜已形成生物膜，主要以铜绿假单胞菌、奥斯陆莫拉菌、嗜麦芽窄食单胞菌等水生细菌为主。多因素回归分析显示：培养阴性内镜与培养阳性内镜的内镜类型、使用时长、内壁划痕、内壁刺突差异无统计学意义，但与过去一周消毒频次有关，消毒频次>30次的风险是< 15次的0.04倍。国外一项相关研究发现：终末水残留易滋生细菌，会增加内镜污染的风险，见下图。
那么怎么正确地对内镜终端水质进行监测呢？应该采用滤膜法对终末漂洗用水的水样进行生物学监测，具体采样步骤如下图：
若要保证内镜生物学监测合格，主要的注意事项有哪些？
[*]内镜使用后应按以下要求测漏：1）宜每次清洗前测漏；2）条件不允许时，应至少每天测漏1次。
[*]内镜消毒或灭菌前应进行彻底清洗。
[*]清洗剂和消毒剂的作用时间应遵循产品说明书。确诊或疑似分枝杆菌感染患者使用过的内镜及附件，其消毒时间应遵循产品的使用说明。
[*]消毒后的内镜应采用纯化水或无菌水进行终末漂洗，采用浸泡灭菌的内镜应采用无菌水进行终末漂洗。
医院用水也有相关的生物监测合格标准，主要为：自来水应满足＜100 CFU/ml，纯化水应保证≤10 CFU/100ml，灭菌水应为经过灭菌工艺处理的水。那么医院用水的水质合格吗？通过对上海市某些医院的自来水、纯化水、灭菌水进行采样调查结果如下：
[*]对上海市14所医院自来水进行采样结果调查通过对上海市14所医院自来水进行采样发现，自来水生物学监测超标的情况存在。容易导致医院感染的革兰阴性菌阳性率可达45.25%(38/84)，真菌检测阳性率高达50.6%（43/79），非结核分枝杆菌检出情况堪忧，竟高达66.7%（56/84）。
[*]在2019年对上海市30所三级医院软式内镜终末漂洗用水现状进行调研，整体合格率较低，仅有3.1%，不合格终末漂洗水样可见霉菌、水生细菌等，详见下图。
不合格终末漂洗水样
那么采取什么样的消毒方式来保障终末漂洗用水的质量合格呢？现常用2种方式：
[*]终末段增加过滤装置 在8月30日安装过滤装置，安装首日监测合格；9月21日监测，依然合格；10月10日监测，细菌含量超标。因此我们建议对终末段增加过滤装置的医院对终末漂洗用水进行定期监测。
10月10日监测结果超标
[*]对供水管路进行化学消毒通过添加一过性化学消毒，如过氧乙酸进行水管路的消毒，但是长期效果不显著。并存在作用时间不足；浓度不够；生物膜抵抗；纯氯消毒不稳定，腐蚀性大的弊端。通过对上海的某些三甲医院的终末水进行消毒方法调研发现，医院主要采取：滤膜过滤；滤膜+化学消毒剂（含氯、过氧乙酸等）；滤膜+物理消毒（臭氧、紫外线）进行水路消毒。但是终末漂洗水的合格率未得到提升，只与水管路的使用时间有关，调研发现：水管路使用年限越短，终末漂洗水的合格率越高。
史庆丰教授介绍了一种在原有水路上加持续性次氯酸泵入装置，在水路中进行持续性次氯酸消毒的方法，见下图。
那么持续性次氯酸消毒优势有哪些呢？
[*]安装在原有水管路的上游，下游所有管路效果显著，有效时间长。
[*]可有效清除实验室难培养的细菌。
小 结
[*]内镜水管路很容易形成生物膜，日常应加强监测
[*]一过性化学消毒效果有限
[*]首选持续性化学消毒方式对用水管路进行消毒。
封面图片来自网络
图文：王小虾
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