【感染科普笔记】金嘉琳丨吸入性肺炎诊治和预防管理
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-9-28 10:32 编辑讲者丨金嘉琳（复旦大学附属华山医院）
整理丨孙双凤（河南省洛阳正骨医院）/孙 睿（四川省宜宾市第一人民医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会
吸入性肺炎在医院感染管理过程中比较常见，神经内科和神经外科的中枢性感染的疾病较多，易发生吸入性肺炎风险，防控若不到位，很容易就发生院内感染。复旦大学附属华山医院金嘉琳结合本院经验，通过介绍吸入性肺炎的定义、分类、发病机理，并运用循证方法，对吸入性肺炎的预防措施进行讲解，为吸入性肺炎诊治和防控提出了管理的对策。
一、吸入性肺炎的定义及发病机制
（一）定义：仅应用于误吸口咽部或胃内容物导致的肺炎导致3种最常见的临床综合征，包括化学性肺炎、细菌性肺炎、阻塞性肺炎，临床中具体的个案，较难区分这几种肺炎，但若弄清楚这三种类型，有助于了解发病机制。
（二）什么是误吸？误吸分为显性误吸和隐性误吸
[*]显性误吸：伴随进食、饮水及胃内容物返流出现的呼吸道症状(如咳嗽和发绀)或吞咽后出现声音改变；呼吸困难是首发和突出表现
[*]隐性误吸：往往直到出现吸入性肺炎才被觉察，不易引起家属及医护人员注意，有的病人仅表现为精神萎靡，神志淡漠，反应迟钝等；原因是吞咽反射减弱，咳嗽反射减弱以及脑血管和其他中枢神经系统疾病
[*]新英格兰杂志的一篇综述认为，大量误吸后发展为肺炎的危险因素包括以下几个方面：①吞咽功能受损；②意识低下；③胃内容物返流至肺的风险增加；④咳嗽反射减弱。
（三）吸入性肺炎的危险因素
[*]意识水平降低（如镇静剂或抗精神病药物、饮酒或吸毒、麻醉、全面性瘾病发作所致）会减弱咳反射和声门关闭功能。
[*]神经功能障碍导致吞咽困难。
[*]上消化道疾病，包括食管疾病、涉及上呼吸道或食管的手术及胃反流。
[*]气管造口术、气管插管、头颈癌、支气管镜操作、上消化道内镜和鼻胃管喂养对声门关闭或下食管括约肌的机械性破坏。
[*]咽部感觉缺失和其他各种因素，如迁延性呕吐、大容量管饲、胃造瘘喂养、卧位和近乎淹溺。
[*]口腔卫生不佳也会增加吸入性肺炎的风险。
[*]老龄及衰老相关疾病，如脑卒中、神经退行性疾病、药物所致的神志改变。
[*]心搏骤停(丧失意识，以及心肺复苏、气囊-面罩通气和紧急插管时误吸了口咽和胃内容物）。
[*]使用抑酸药物，失去胃酸屏障导致胃内容物细菌负荷增加，发生轻微误吸时，肺部细菌负荷较高。
（四）化学性肺炎（Mendelson综合征）1.定义：化学性肺炎指少量高酸性胃液（pH<2.5）引起的急性吸入性肺水肿。1946年首先由Mendelson描述，最初的研究纳入了61例在乙醚麻醉期间吸入胃内容物的产科患者，呈现急性哮喘样发作,明显发绀，通常在确定发生误吸的2小时内，24小时X线上可见不规则边缘模糊的斑状阴影；尽管开始时病情严重，但61例患者的临床病情均在24～36小时内迅速消退，不使用抗生素治疗的情况下影像学表现在4～7日内消退；之后的研究表明，这类吸入性肺炎的病程通常更加急剧，可导致急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）
2.病理生理学动物模型种需要相对大量(通常为1～4mL/kg)pH<2.5的酸这相当于成年人吸入至少70mL胃酸。病理变化迅速，3分钟内即有肺不张、支气管周围出血肺水肿和支气管上皮细胞变性。到4小时，肺泡腔充满多形核白细胞和纤维蛋白。48小时内可见透明膜形成。这时肺已严重水肿并有出血伴肺泡实变。如果所用酸的量较少，引起的病程可能较轻微。胆汁也可引起肺炎症反应。
3.化学性肺炎的临床特征（1）有误吸危险因素的患者突发呼吸困难、咳嗽低氧血症或心动过速等症状。（2）发热，通常为低热。（3）肺部听诊闻及弥漫性湿罗音或哮鸣。（4）胸部影像学检查示重力依赖区肺段影。直立位时的重力依赖区肺叶为肺下叶，卧位时发生误吸可导致下叶上段和上叶后段感染，少数出现ARDS弥漫性阴影。
（五）细菌性肺炎1.定义：通常是指毒力较低的细菌所致感染，主要是口腔的厌氧菌和链球菌。近期研究强调了在HAP和健康护理相关肺炎中更常见且毒力更强的细菌，如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及其他需氧或兼性革兰阴性杆菌；厌氧菌检出及迟发感染( 肺肿、坏死性肺炎、脓胸 ) 比过去少见；近期研究发现需氧菌可能比厌氧着更常见，需氧和厌氧混合感染也常见；一项前瞻性研究纳入95例来自长期护理机构且收入ICU的肺炎患者，均存在误吸危险因素，发现最常见的分离株是革兰阴性杆菌(49%)，其次是厌氧菌(16%)和金黄色葡萄球菌(12%)，55%的厌氧菌联合分离出需氧的革兰阴性杆菌。
2.病原体构成的影响因素：细菌性肺炎病原体组成受以下因素影响(1) 肺炎发生地点(社区、长期护理机构或医院)：护理机构及医院中需氧菌比厌氧菌更常见。(2) 起病(急性 vs 亚急性)。(3) 采样方法能否防止标本受上呼吸道污染(经气管抽吸、采用导管的保护性刷检或经胸抽吸 vs 咳出痰或常规支气管镜检查)。(4) 标本处理。(5) 微生物学检查的质量。(6) 既往抗生素使用情况。
3.下呼吸道真的无菌吗？标准理论认为，正常情况下喉水平以下的下呼吸道无菌。最新不依赖培养的技术，发现有呼吸道微生物群从鼻道延伸至肺泡；持续或频繁发生“微误吸 Microinstiration”，导致新发和重复侵染；发生细菌性吸入性肺炎的原因可能是侵染量大、吸入微生物的致病性强、宿主防御机制发生局部和/或系统性损伤Microinstiration。
4.细菌性吸入性肺炎的临床特征(1) 症状隐匿发作。(2) 存在误吸易感因素，常常为意识障碍或吞咽困难。(3) 胸部影像学检查显示肺部重力依赖区或节段受累，存在阻塞性狭窄或异物。(4) 厌氧菌感染特点：①同时存在牙周疾病的证据，如口气恶臭、重度牙周病或龋齿，提示感染厌氧菌；②痰液常有恶臭味，该表现通常对厌氧菌感染有诊断意义，但即使存在厌氧菌感染的证据，也不能排除同时存在有临床意义的需氧菌病原体；③对于提示性临床综合征，若培养未能分离出相应病原体，则可能提示厌氧菌感染；④适当标本的革兰染色显示存在大量厌氧菌，最好采用未被上呼吸道菌群污染的呼吸道标本；⑤肺部厌氧菌感染的特点是进展缓慢，病程后期可出现以化脓和坏死为特征的并发症，包括肺脓肿、坏死性肺炎或脓胸。
（六）阻塞性肺炎1.定义：吸入性肺炎的吸入物可能是液体或颗粒物这些物质本身对肺没有毒性，但可导致气道阻塞或反射性气道关闭。①液体是常被误吸且本身无肺毒性的液体，包括：盐水、钡剂、大多数饮用的液体(包括水)、pH值>2.5的胃内容物 ②固体颗粒吸入，最常见于1～3岁儿童和老年人。
备注：左上角的图片是左主支气管阻塞的一个征象，气管狭窄；左下角可以看到造影剂的吸入，钡剂的吸入所以能看到星星点点密度较高的影子。
二、吸入性肺炎的诊断、治疗1. 吸入性肺炎的诊断的流程（1）临床病史：目击大量误吸。（2）危险因素：吞咽困难，意识障碍，胃内容物反流，咳嗽反射减弱。（3）影像学（胸片、CT）改变：仰卧位出现重力依赖（上肺下叶或肺飞后叶）区实变或磨玻璃影；直立位，下叶基座段，早期胸片阴性中，28%CT证实为肺炎。（4）辅助检查：定量肺灌洗培养、生物标志物、细菌检测、PCT检测、气道分泌物检查淀粉酶水平等都有助于疾病诊断。
2.吸入性肺炎的治疗（1）对于明确误吸的患者，应即刻行口咽抽吸，并使患者头部偏向一侧以防止进一步误吸。吸引流程如下：
（2）若患者留置了气管内导管，则应立即行气管抽吸以清除可能阻塞气道的液体和颗粒物。基于两方面的原因：①胃酸误吸事件中的化学性损伤会迅速发生，速度之快堪比“闪光烧伤”；②支气管肺泡灌洗或能用于清除颖粒物，但不能保护肺部免于已经发生的化学性损伤。（3）支持性治疗-氧合，机械通气。（4）全身性糖皮质激素，不常规推荐，ARDS除外（相对处于病程早期且标准治疗无效的中至重度ARDS患者）。
3.吸入性肺炎的抗感染治疗（1）吸入性肺炎的自发缓解率较高，而且对比治疗和未治疗患者的观察性研究提示，大多数患者可能不需要抗生素治疗。（2）出现误吸时难以排除有细菌感染这一促进因素，所以此时通常会使用抗生素。（3）13%-26%的明确误吸患者在恢复期间发生肺部继发感染。（4）仅对误吸事件后有持续性或进行性呼吸系统损伤伴炎症全身性征象的患者使用经验性抗生素治疗。（5）24、48和72小时后重新评估是否需要继续使用抗生素。若肺功能和全身性征象恢复至基线水平，则通常停用抗生素。
三、吸入性肺炎的预防（一）吸入性肺炎的预防1.适当的临床条件下推荐（1）昏迷患者急诊插管后24小时的抗菌药物治疗。（2）选择全麻手术前，至少8小时不能进食，至少2小时不能进食透明液体。2.适当的临床条件下可以考虑（1）卒中后及机械通气拔管后评估吞咽功能。（2）首选血管紧张素转换酶抑制剂控制卒中后血压。（3）口腔护理，包括刷牙和清除保持不良的牙齿。（4）卒中患者半卧位饮食。3.不推荐: 需要更多临床证据支持（1）卒中后吞咽困难患者的吞咽练习。（2）有误吸风险患者应用氧己定。
（二）吸入性肺炎预防措施的案例分享1.单剂量抗菌药物治疗研究显示：紧急插管的昏迷患者使用抗生素24小时显示出益处。
[*]一项开放、双盲、前瞻、随机临床试验结果显示：100例外伤后或卒中行机械通气、昏迷患者（GCS评分低于12）插管后24小时内大剂量头孢呋辛治疗（1.5g q12h，总剂量3g ）可以显著降低吸入性肺炎发生风险。
[*]另一项单中心、前瞻性随机对照研究，129例因头部外伤、卒中或心脏骤停而昏迷患者（GCS评分低于8），气管插管后4小时内单剂量抗菌药物（头孢曲松2g或厄他培南1g或左氧氟沙星0.5g）可以减少早发性VAP（插管后4天内）的发生，对晚发性VAP无效。
2.吞咽功能评估（1）疑似吞咽困难的临床征象：
（2）吞咽功能评估方法：
3.营养康复和吞咽运动（1）营养康复与吞咽运动和早期活动可能有助于吞咽困难患者，并可能防止吸入性肺炎的复发。（2）努力促进口服而非肠管喂养，使用机械性软饮食，包括增稠的液体，而不是粘稠的食物和稀的液体。（3）半卧位而不是仰卧位接受肠内喂养。（4）进食时，下巴放低，头部转向一侧，并鼓励吞咽少量食物、多次吞咽以及每次吞咽后咳嗽
4.胃管的作用鼻胃管在预防吸入性肺炎中的作用尚不清楚；幽门后喂养并不优于胃喂养；喂养后残余量的监测也不能将误吸的风险降到最低。留置胃管能否完全预防误吸？答案是不能。原因在于：只能预防进食时食物误吸，不能阻止胃液返流性误吸；留置胃管后，吞咽不适，唾液不能及时吞下而猪留于口咽部，致使细菌繁殖，引起误吸；胃管插入的长度不够；长期留置胃管，引发鼻窦炎，鼻咽部分泌物增多。
因此，留置胃管预防误吸有以下对策：
5.人工气道患者误吸的预防（1）定时监测气囊压力，20~30cmH2O。（2）保持呼吸道通畅，及时清除口腔内痰液和分泌物。（3）床头抬高30~45度。（4）躁动或剧烈呛咳的患者，合理的给予镇静口及时倾倒呼吸机管道冷凝水，避免返流呛咳口每天评估人工气道的必要性，尽早撤除人工气道。
6.血管紧张转换酶抑制剂的作用研究表明：中风患者，使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂控制血压可以降低吸入性肺炎的风险，可能通过提高P物质水平，促进咳嗽和改善吞咽反射
7.口腔卫生（1）口腔卫生结论不一致，可能是研究设计问题。（2）在一项涉及252名患者的随机研究中，补充性营养加上每日口腔清洁可降低肺炎的发生率。（3）随机对照试验荟萃分析，使用氯己定或机械口腔清洁对预防肺炎有效。（4）氯己定的使用是有争议的，可能与机械通气病人死亡率的增加有关，如果氯己定吸入肺内，可能会产生外来化合物毒性作用。（5）术前缺乏口腔护理，包括牙齿洁治、机械清洁和必要时拔牙，是一个重要的风险因素。
总 结吸入性肺炎是一种非常重要的疾病，往往难以诊断，提示我们在诊断时综合考虑临床表现，危险因素和特征性的影像学表现(如重力依赖区)。同时，应用合适的抗菌药物进行治疗(社区/院内，耐药菌危险因素，厌氧菌覆盖，个人药物耐受等)，尤其需要注意的是，针对高风险患者应采取一系列的预防措施，如插管后24小时抗菌药物使用，全麻前禁食、禁水，吞咽功能评估和康复训练，注意口腔卫生，半卧位饮食，血管紧张素转换酶抑制剂控制血压等等，以防止吸入性肺炎的发生。
封面图片来自网络图文：王小虾
感谢分享，这段时间在这个问题上很是困扰。 发现隐性误吸应该是医院感染多发的刺客。 很全面的吸入性肺炎学习、每次都有不同的收获、谢谢老师的分享 谢谢老师的分享{:1_1:}{:1_1:}{:1_1:}{:1_1:} 非常感谢老师的分享，日常工作中吸入性肺炎比较多，后续感染发生频率较高。 谢谢老师分享，学习了，涨知识啦
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