【感染科普笔记2023-7-5】陈文森丨口腔去定植与感染防控
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-9-28 10:34 编辑陈文森丨口腔去定植与感染防控https://mp.weixin.qq.com/s/6sT0suncFSIv5hd1iI_72w
讲者丨陈文森（江苏省人民医院 南京医科大学第一附属医院）
整理丨孙睿（四川省宜宾市第一人民医院）/孙双凤（河南省洛阳正骨医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会
正常人的口腔中存在大量的微生物，也就是常说的口腔定植菌。口腔定植菌与医院获得性肺炎有着非常密切的联系，如何通过口腔的管理减少口腔病原微生物的载量，降低医院获得性肺炎的风险，是感控人必须面对的一项难题。在SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会上，来自江苏省人民医院的陈文森教授的《口腔去定植与感染防控》对口腔确定值与感染防控的关系进行了深入的阐述。
一、背景：机制与耐药菌负担
（一）口咽部细菌定植是肺炎形成的重要病因：细菌定植需要条件，包括宿主、抗生素、手术和其他侵入性设备的等因素形成口咽部细菌定植，在某些条件下引起吸入，导致肺炎的发生。研究表明金黄色葡萄球菌、肠球菌、革兰阴性菌等医疗保健相关病原体的定植与感染风险增加有关；去定植是一种基于证据的干预措施，可以有效预防医疗保健相关感染（HAI）。
（二）呼吸机相关肺炎：进行有创操作的时候，上呼吸道口咽部定植菌转移到下呼吸道的转定植在呼吸机相关肺炎的发生发展过程当中起了非常重要的核心作用。
（三）患者口咽部细菌定植：口咽部有常规定植菌，在某些情况下，产生一些新的定植菌，定植菌成为潜在的病因。
[*]2018年的文献资料显示，口咽部定植菌中克雷伯氏菌占22.1%，假单胞菌占14.1%，变形杆菌占5.6%，大肠杆菌占 11.3%，肠杆菌占16.4%。
[*]1997年的文献资料显示，鲍曼不动杆菌占9.3%，肺炎克雷伯氏菌 ESBL占 17.4%，肠杆菌科占19.8%，假单胞菌科占10.5%。
[*]1991年入住ICU时：流感嗜血杆菌4.3%；GN肠杆菌12.5%；绿假单胞菌4.3%；
[*]ICU住院期间：流感嗜血杆菌7%;GN肠杆菌48.8%；铜绿假单胞菌34.9。
（四）定植菌致病简易模型
（五）去定植是预防HAI最重要的策略
鼻部去定植可选择莫匹罗星、聚维酬碘；口腔护理/选择性口咽部去污染（去定植）可以选择葡萄糖酸洗必泰、多粘菌素、妥布霉素、两性霉素或头孢噻肟；选择性消化道去污染（去定植）可选择多粘菌素、妥布霉素、两性霉素等；皮肤定植可进行葡萄糖酸洗必泰擦浴。
（六）耐药菌负担
[*]抗生素耐药性（AMR）全球影响的综合分析通过对204个国家和地区的分析显示，AMR现在是全球死亡的主要原因，致死人数超过HIV/AIDS或疟疾造成的死亡。对204个国家和地区的估计证实，AMR是一个全球性的健康威胁，尽管高收入国家也面临着惊人的高水平AMR，但是其在中低收入国家的影响最为严重。改善感染控制措施以及优化抗微生物药物的使用可以帮助各国保护其卫生系统免受AMR的威胁。大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、鲍曼不动杆菌和绿肱杆菌的耐药性就直接导致92.9万人死亡，间接导致357万人死亡；革兰阴性杆菌耐药更严峻；氟隆诺酮类抗生素和β-内酰胺类抗生素通常被认为是抵御严重感染的第一道防线，这两类抗生素耐药性导致的死亡估计占由AMR所致死亡人数的70%以上。
[*]国家卫健委发布遏制微生物耐药国家行动计划（2022-2025年）：将医疗机构感染防控与抗微生物药物临床应用管理统筹推进，加大对感染防控工作的投入力度，共同遏制耐药菌发生。
[*]耐药菌定值的临床影响：耐药菌感染发生与器械相关感染有相关性，并且耐药菌感染后会导致疾病住院时间长，并发症增多，医疗费用增加等影响。
二、循证：口腔去定植与HAI的作用
（一）洗必泰口腔护理与VAP的关系洗必泰口腔护理可以降低VAP发生率，2%洗必泰效果更显著，心脏手术患者更受益。重症监护病房患者口咽部去定植可以预防VAP发生。
[*]重症监护病房患者口咽部去污染预防VAP的系统评价显示：①使用洗必泰口咽部去定植可降低VAP发生率，但对革兰氏阴性耐药菌的作用很小。②粘菌素和洗必泰联合使用比单独使用洗必泰能更有效地预防VAP。③刷牙减少肺炎机制不明(有洗必泰消毒作用混杂)，但刷牙是保持口腔卫生的最佳方法之一。④聚维酮碘可降低VAP发生率。⑤盐酸异丙酚不能显著降低VAP发生率。
[*]口腔技术关键点：①口腔护理被认为可以降低呼吸机相关肺炎的发生率，但全世界对口腔护理方案缺乏共识。②经验性抗生素的作用需要进一步研究。③口腔护理技术的差异并未显著改变VAP的发生，刷牙和抽吸技术并不优于口腔擦拭。④机械通气每增加一天，VAP的风险增加1.3倍。⑤男性在VAP发展方面占有优势，需要进一步研究。
[*]洗必泰沐浴、口服洗必泰漱口液和鼻内莫匹罗星加患者教育与MRSA定植：在2121名参与者中，1058人被随机分配到去定植组，到1个月时，与仅教育组相比，去定植组的MRSA定植率较低，对MRSA携带者出院后去定植方案减少了MRSA整体和多个身体部位的定植，更高的治疗依从性与MRSA定植降低效果有关。洗必泰口腔护理可以降低口咽部的新冠病毒载量。
（二）低浓度稳定次氯酸能降低口腔生物膜的形成，还需进一步验证和探索其作用机制。
（三）ICU中SOD（选择性口咽部脱污染技术）能降低革兰氏阴性杆菌的定植SOD仅在口咽部应用局部抗生素，不给予静脉内抗生素。该方法有时会使用CHG（洗必泰）；SOD对ICU获得的多重耐药菌的生态影响的研究显示，选择性口腔去定植显著降低呼吸机相关肺炎发生率和ICU死亡率，纳入临床常规。
（四）多重耐药肠杆菌定植实体器官移植受者使用粘菌素加新霉素进行口腔脱污染，不会减少多重耐药菌感染，同时需要关注受益人群开展研究。
三、思考：感控需要高筑墙广积粮
（一）IPC核心能力的领域与范畴：临床实践包括器械相关感染预防、三管预防和手术部位防控，监测和了解对于感控工作是非常重要的。
（二）感染防控的核心：预防感染，找到危险因素，降低感染发生，循证和监测是感染防控工作的眼睛。
（三）循证需要辩证来看：2014年研究1洗必泰口腔护理可预防心脏手术患者VAP，研究2洗必泰口腔护理能增加ICU病死率；2014年VAP防控指南支持SOD，支持氯己定口腔护理；2022年推荐口腔护理采用刷牙而非氯己定，不推荐氯己定口腔护理。循证是过程而非搬运工，需要思考；临床感控工作需要固本强基，回到原点做监测，从机制去探讨，不能简单对待循证靠翻译，一定要考虑证据是否适合我们的人群和哪些人群中是否有效，任何一种措施都是一种干预措施打破平衡的手段，创造新的平衡。对于感控而言还需要多维的视角，比如科研、医防结合、管理、研究的视角。2022年8月27日“携手共筑生命线”通过医保、管理、卫生经济评价共同探讨感控话题，碰撞火花，增加不同视角，对防控有益。
（四）2021年国家质控改进目标：医院感染管理专业：提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率；感染性疾病专业：提高呼吸道病原核酸检测率；护理专业：降低血管内导管相关血流感染发生率；重症医学专业：降低呼吸机相关性肺炎发生率；整形美容专业：降低乳房再造手术部位感染率；这些常见指标有不同的临床专业，感控不一定是感控人员做，一定是和专科人员结合在一起，目标导向，医防融合才能真正降低HAI的发生。
四、总 结
口腔去定植可以有效降低HAI，但绝不是“万能药”；Who care? Who benefit?循证不等于证据的搬运工，需要思辨；干预措施旨在打破平衡也在制造另一种失衡；固本强基厚积薄发才能发挥更大作用。
封面图片来自网络
图文：王小虾
VAP防控指南从支持氯己定口腔护理到不推荐氯己定口腔护理{:1_2:}，国内相关研究缺失 学习了，谢谢老师分享！ 学习了，谢谢老师分享！ 谢谢老师分享，学习了
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