【感染科普笔记2023-7-4】杨帆丨抗菌药物是怎么进到医院药房的？
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讲者丨杨帆（复旦大学附属华山医院 抗生素研究所/院感科 ）
整理丨薛彩霞（青岛市黄岛区中心医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会
由于国家强化抗菌药物管理和新一轮医院轮评审的需要，每家医院都有了抗菌药物品规的数量限制，也就是说，不是每一种抗菌药物想进入医院就能够进入医院的。医院要从数以百计甚至千计的抗菌药物的种类品规中筛选出一定数量的抗菌药物进入医院，大部分的抗菌药物被挡在了医疗机构大门之外。所以，每家医院都并不可避免的进行抗菌药物的筛选。抗菌药物的筛选既是一项技术活，也要符合国家关于抗菌药物管理的政策要求，这项工作的难度是可想而知。那么具体到每一家医院抗菌药物是如何筛选的呢？复旦大学附属华山医院杨帆教授分享了他们医院抗菌药物筛选的过程和经验，有许多可以借鉴之处。
一、评价抗菌药物的要素
[*]抗菌作用（抗菌谱和活性）：抗菌谱不一定越广越好，而是希望它杀掉什么它就能杀掉什么，这是最重要的。
[*]药动学：口服吸收，生物利用度高，组织分布好，它跟其他药物相互作用少，毒副作用少。
[*]安全性：
[*]卫生经济学：抗菌药物不是越便宜越好，要考虑性价比。
[*]临床定位：药品说明书适应证不能反映流行病学变化，也不能反映后续上市药品的对比，说明书对适应证的描述不是很具体。所以要看推荐的循证证据的指南，即考虑流行病学，又考虑各类药物的精准定位。这里特别要讲到精准定位，就是一个药是治疗肺炎的，但其实治疗肺炎有很多药，什么时候用哪一个药，这个要看指南规定。
[*]抗菌药物的品种：抗菌药物品种多，才能够满足精细化的需要。只有了解药物精准的定位，才能发现何时用那个药好，才能收到满意的治疗效果。
[*]临床医生合理处方抗菌药，根据循证指南选择药物，以达到安全、有效、经济的目的；那么对一个医生来说，倡导根据循证指南选药。特别强调没有绝对的好药，只有用得起、作用好的药。比如说一个SMZ是不是好药，很老，不良反应不少，也很便宜。但是如果碰到肺孢子菌，它是首选药。如果说我没有SMZ或者说这个患者SMZ过敏的话，会让所有的感染医生会非常的觉得无可奈何。没有一个药物可以替代它作用，所以，用对地方就是好。
二、医院抗菌药物目录数量限制
[*]国家卫健委严格限制医院采购抗菌药物品种、品规数：既往有太多不应上市的品种，生产同一品种厂家过多，不利保证质量，降低成本，增加医院管理成本和不当竞争。
[*]原规定过于严苛，可能会影响临床需要：品种三级医院限50种，二级医院35种，碳青霉烯不超过3个品种，抗真菌药物不超过5个品种。同一个品种几百家企业在生产，它无法达到规模化，不能够提高效率，能够节约资源来提高质量，所以要限制。而且一个医院同一种药，有十几个企业生产，管理成本肯定也高，库存成本、人力管理成本、防差错的成本都高。还有不正当竞争的问题。所以，国家卫健委限制品种品规数是正确的。50、35对于三甲医院和大的医学中心，50个品种是不够的，部分二级医院35个也不够。所以这些问题怎么办？国家卫健委其实是有策略调整的，可以备案增加品种。因为现在有很多的新药，尤其这几年新抗菌药不断地出现。
[*]策略调整：允许备案（向发放医疗机构执照的卫健委）增加品种，很多地区存在误区，认为备案=落后=临采，部分重要的老品种不计入品种数。（1）不要把备案跟临采等同起来，备案品种可以常规采购，常规使用，但必须按照分级权限去使用管理就行。（2）特殊使用级药物必须是会诊医生会诊后使用，有5个老品种不计入品规数。选药首先明确目标，明确选择安全有效经济的药物。（3）一定要保证满足临床合理需要，不要以把药弄得越少越光荣，一个医院该有的药没有，是管理者没有履行职责。
三、抗菌药物目录遴选原则与流程
（一）抗菌药物目录遴选的目标、组织、专家遴选和审批流程如下
[*]目标：为临床提供满足合理需要和安全、优效、经济的药物；
[*]组织：抗菌药物管理小组、医务科、药剂科、院感科；
[*]目录遴选专家：感染相关、多学科：感染性疾病科、ICU、呼吸科、临床药学、临床微生物、感控科。坚持原则，有责任心能领会和贯彻国家卫健委抗菌药物管理相关政策；
[*]核心专家在院内有影响力，必要时延请外部专家；
[*]遴选后提交药事管理与药物治疗委员会审批。
（二）遴选过程中的注意事项：
[*]确保抗菌药物类别的多元化按什么原则选保留什么、淘汰什么、增加什么，要讲明道理，尽量抗菌药物类别多元化。越多作用机制的药物存在，细菌越是无所适从，就可以分担抗菌药物选择压力，延缓耐药。如果大家每天就用β-内酰胺类药，耐药就会愈发严峻。
[*]同类药物剂型比较，优胜劣汰，保持品种数适度确保主流品种（安全、优效、经济、循证证据充分和指南推荐）入选，淘汰劣品；保留同类中有不同药理特性的品种；同类药物品种多对于延缓耐药并无意义，且增加管理成本和无序竞争。选安全、有效、经济循证证据多、权威指南推荐的品种。同类药里面药也不是说越少越好，有些不同药理活性的药有不同的抗菌作用，同一类药，抗菌谱、药动学、适应症会有差别。比如环丙、左氧、莫西，它们都有价值，不能说喹诺酮类有一个就行了。所以，在预防用药时，一代头孢、二代头孢都做了个脚注，循证证据最充分的一代是头孢唑啉，二代是头孢呋辛。头孢噻吩、头孢硫脒与头孢唑啉作用的靶位是一样的，不必保留。
[*]根据医院的学科设置合理选药比如医院皮肤科非常强大且知名，一定保留伊曲康唑治疗甲癣，保留苄星青霉素、米诺环素治疗性传播性疾病，这就是科学原则。
[*]酶抑制剂复方制剂配伍原则和配伍存在的问题酶抑制剂与抗菌药物的配伍有理论基础，2个成分药动学相近为佳，配比合适，推荐剂量合适，有实验室和临床循证证据。但酶抑制剂类曾经收到医保的严格限制。比如说头孢唑啉-舒巴坦就是个很奇葩品种，阳性菌产的酶根本破坏不了头孢唑啉、或者有些阳性菌根本不产酶、或者不是产酶机制耐药，加舒巴坦的理论基础不存在。头孢曲松与舒巴坦配伍，头孢曲松半衰期8小时，2个酶抑制剂半衰期1小时，这样的配伍就不合理。哌拉西林-他唑巴坦4:1的剂型，为了降低成本，剂量比8:1的小很多，所以就会造成抗菌作用根本达不到，就会造成耐药。头孢哌酮-舒巴坦（1:1）头孢哌酮剂量不足，严重影响临床使用。
[*]优先选用《国家基本药物目录》《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》药物：国家基本药物目录中具有重要临床价值且使用不充分的品种如：青霉素、苄星青霉素、复方磺胺甲恶唑、呋喃妥因、氟胞嘧啶、苯唑西林、氨苄西林、阿莫西林克拉维酸钾、头孢唑林、阿米卡星等，可不计入品种数，在同等条件下优先考虑集采品种。品种管理认识和实践存在误区，认为品种越少越好，这是错误的。青霉素、苄星青霉素、SMZ临床价值很高，而且应用不充分，该用没用。
[*]品规管理要符合卫生经济学品规管理要一品双规，凡是品牌的产品，尤其大城市及发达地区一定要保证供应。因它对一些重症的病人、过敏病人是非常有意义的。当然仿制品我们也要用，价格便宜，可以迫使原研品种降价，还可以给本土企业发展空间。
[*]儿科品种单独计算，特殊给药方案需要的多品规按1个品种规计算（如卡泊芬净2个剂型算一个品规）；还有就是儿科品牌单独算，不要儿科跟成人的片剂去算在一起，品规可以单独计算。卫生经济学再次强调，要合理的价格和梯度，不是越便宜越好，便宜不能保证质量，不能保证供应。
[*]现在很多药品质量和供应不能保证，很多品牌的药没有了，这样是非常危险的。还有就是价格梯度，有些特殊使用级药物不是越便宜越好。比如湖南的美罗培南换成0.5g计量的9.00元，使用大幅上升，很快就会带来耐药性上升并且很难收拾这种上升通过感控是降不下来的。一些在环境中传播的耐药菌也存在于人的肠道，人是不能消灭的。警惕促销嚣张的药品。抗菌药物品规管理要纠正品种越少越好的愚蠢想法，不允许劣药把优药挤走的现象发生。这种是很愚蠢的事情。
[*]重要抗菌药物品种不要被牺牲，新药也要进，这是医学的发展，病人的需要，尤其耐药菌上升这么快的情况下。药品管理不能只管价格，不管质量。为什么抗菌药物会有向下兼容的现象？就是因为对某些抗菌药物的质量不放心，才会向下兼容，更容易发生抗菌药物滥用的情况。
[*]上海三网联动对医院目录的评价：从“限量”到“重质量”，要求在联合督导评分标准中列推荐品种目录，医院的目录是重点考核的，要有90%的药来自推荐目录。这个起到一个很好的加持作用。
抗菌药物目录的具体品种要根据本地区、本医院的具体情况确定。
四、合理选择抗菌用药的重要性
一个医生的抗菌药物处方习惯反映其学术、医德水平；一家医院的抗菌药物目录反映该院的学术、管理水平和价值取向，也是医院整体水平的反应。如果目录都不对，是很难选对药的，一堆差的品种，何谈合理用药？一堆有诱惑的品种，怎么能合理用药？
五、抗菌药物目录遴选的反思
抗菌药管理都要讲科学决策，特别是专业人员更要自觉根据自己的专业结合临床实际情况提出科学合理的建议。所以，如果没有多学科参与，部门想着管理方便，不考虑临床需要，或者为了迎合领导，不管治疗效果，不讲真正的医疗质量，都是我们不愿意看到的。所以对专业决策来说，一定要专业对口，要有实践经验、多学科参与，有责任感及大局意识。把抗菌药物管好，即是专业责任，也是历史责任。
封面图片来自网络图文：王小虾
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