【感染科普笔记2023-7-2】孙树梅丨从指标到内涵，推进医院抗菌药物合理应用体系建设
本帖最后由 wuxing718 于 2024-9-27 16:16 编辑孙树梅丨从指标到内涵，推进医院抗菌药物合理应用体系建设https://mp.weixin.qq.com/s/NP1n8A-touobpeE88ruPLA
讲者丨孙树梅（南方医科大学南方医院）
整理丨李振欣（辽宁省肿瘤医院）
审核丨兰乖平（西安秦皇医院）
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会
近年来，新冠病毒感染作为新发传染病在全球范围肆意蔓延，其中，医疗机构由于其人员复杂、传播途径多、易感者多等特点，是疫情传播的重要场所。同时，随着全球交互的频繁，多重耐药菌感染及传播情况也日渐严峻。降低多重耐药感染，加强抗菌管理是重要手段之一。本次培训来自南方医科大学南方医院孙树梅教授结合实例，介绍医院从指标到内涵，推进医院抗菌药物合理使用体系建设进行经验分享。
当疫情由应急状态转入常态化感染防控阶段，院感管理将面临更大挑战，要做到疫情防控与日常院感防控相结合。目前“新冠”已经被认定为近百年来全球传播能力最强、传播范围最广、控制难度最大、影响极其深远的呼吸系统传染病。
医疗机构疫情传播风险高的原因有感染源多，人流量大；传播途径复杂；易感者多。WHO发布疾病优先级研究的评估列表（见表1）表明，医院是新发传染病暴发高风险场所和抗疫主战场。与此同时，随着国际交流的便捷性和普遍性逐步提升，耐药菌很容易在全球传播。任何地方的耐药菌威胁都有可能很快变成全国性威胁，需要从全球层面来减缓抗菌素的耐药性和防止其传播。根据2019年多杂志报告的数据统计，全球死于耐药菌感染的人数超过19万人。死亡人数居首位的为耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染，其次为耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌感染，所以，耐药菌管理对医疗机构是非常严峻的挑战。
我国耐药菌感染患者的临床诊治和经济负担很重，尤其是碳青霉烯类耐药患者的死亡率和住院天数均明显高于非碳青霉烯类耐药患者，如何应对碳青霉烯类耐药等超级细菌感染仍是医疗机构要面对的重要课题。
表1 WHO 2017年耐药菌优先性列表
2012年我国为规范临床抗菌药物使用，制定了抗菌药物使用管理指标。从2012至2022，历经十年的管理，相关一系列管理指标均向好转变，取得阶段性的成果。2017年国家再次提出，抗菌药物临床应用管理模式发展，为深切落实推进抗菌药物管理，管理模式由行政管理为主向多学科专业协作管理为主转变，提出抗菌药物管理团队（ASP）理念。通过行政管理、感控参与、三大技术支撑体系建设，依靠信息化系统，并依靠ASP小组对抗菌药物进行科学化“选、用、管”，达到采用最佳的抗菌药物治疗的选择、剂量和用药时间，以达到临床治疗或感染预防的最佳结果，最大可能的减少药物对患者的毒性和降低耐药的产生的目标。
结合国内外指南和管理以及中国医院实际情况，抗菌药物管理核心团队主要包括：感染性疾病专业人员、临床微生物专业人员、抗菌药物专业临床药师、医院抗菌药物管理负责人、院感防控专业人员、信息系统专业人员。列举南方医院实例，介绍医院抗菌药物合理应用主要框架：
[*]建设管理组织和专家组团队。
[*]组织本院抗菌药物筛选。
[*]制定活动方案和计划。
[*]签订责任状，明确目标。
[*]建立临床预警机制，运用信息化管理手段监控。
[*]临床药师开展处方点评和不合理应用抗菌药物医嘱点评。
[*]建立抗感染专兼职医师团队，指导科室合理用药。
[*]落实抗菌药物分级管理制度。
[*]加强多重耐药管理及细菌耐药监测工作。
[*]加强围手术期预防性抗菌药应用的管理。
[*]开展专家会诊及MDT工作，指导合理使用。
[*]临床药师会诊，指导药代药效使用。
[*]做好培训考核工作。
经过一段时间的管理和努力，2011年-2015年医院住院患者抗菌药物使用率明显下降，在30%-40%之间波动。但会诊和病例抽查过程中仍发现很多问题。
抗感染管理目前面临新的挑战：
[*]个体化治疗；
[*]特殊抗菌药物合理应用；
[*]联合用药监管；
[*]耐药菌治疗与管理。为切实解决当前问题，提出新的抗菌药物管理目标如下：
一、感染诊治科室建设
医院感染诊治科室包括临床、感控及相关医技科室。主要有感染管理科、感染内科、呼吸与危重症医学科、血液内科、重症医学科、神经内科、药剂科、检验科、医学影像科、病理科等，各学科共同提升抗菌药物感染能力。
二、建立综合多元化诊疗基地
感染科设立床位154张，肝脏中心病区、疑难感染（发热）病区、肝脏肿瘤病区共三个病区收容量超过4200例次，年门诊量超过100000人次。坚持“三时”共建，确保感染救治能力，平时：疑难感染和发热待查、医院感染耐药菌救治、复杂系统感染、深部真菌、结核感染、危重症感染救治、散发经典传染病、全院疑难感染会诊、抗生素的合理应用。战时：突发公卫事件、新发与突发传染病、暴发经典传染病、食物中毒等。长期：彰显综合医院优势，承担社会重任，爱滋病救治。建立专业的感染ICU/负压病房，为重症感染患者提供生命支持保障。
三、感染管理科的重要作用
负责全员及省内疑难感染的会诊、负责院内抗感染药物合理应用的指导与管理，加入医院临床多个MDT团队，为感染诊治保驾护航。科室定期对全院住院患者抗菌药物管理抽查，有针对性的对使用碳青霉烯和替加环素等特殊级抗菌药物进行重点抽查，对于特殊级抗菌药物使用多的科室进行抗菌药物规范化使用的专题讨论。
1. 感控专职医师开展信息化实现感染预警，建立“ZY-HAIS”专家预警数学模型并不断优化，以减少人工筛查病例的时间。模型（方程）设计说明（不同科室有特定的方程）y1=n1·X1+n2·X2+n3·X3+·····+Ky2=m1·X1+m2·X2+m3·X3+·····+Ky3=z1·X1+z2·X2+z3·X3+·····+KY1=非感染Y2=院内感染Y3=院外感染X=入院体温、当日最高体温、入院血常规、当日血常规、入院尿常规、当日尿常规、当日CRP、PCT、微生物送检情况、抗菌药物联用、手术后时间、影像学、微生物（抗体/基因）、病理学确诊的感染直接预警等相关判定参数。（选取参数选取特尔菲法进行选取）。
2. 与药学部共同研发抗菌药物管理系统1）用药目的的分类2）药敏结果的匹配3）手术类型以及手术预防用药的限制4）特殊使用抗菌药物的申请信息5）特殊使用抗菌药物会诊申请6）抗菌药物权限管理
四、明确各专职医师感染方向，建立多层次专业队伍
[*]感染性疾病科：5名感染内科专职医生。
[*]其它临床科室：兼职感控医师50名。
[*]疑难医院感染：感染管理科专职医师5名。
[*]临床高级会诊专家团队：MDT团队。
科室兼职感控医师抗菌药物管理工作职责：
1）科室疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学检查；2）诊断治疗本科室专科感染病例；3）科室预防用药规范的落实；4）科室抗菌药物分级管理制度情况；5）科室抗菌药物临床应用控制目标落实监督；6）科室多重耐药管理，确保多重耐药菌登记齐全，管理措施落实到位；7）医院不同科室间抗菌药物交互抽查及管理工作，如无指证用药管理（2011年）、预防用药管理（2011、2012年）、感染诊断或病例记录不全面（2013年）、特殊用药管理及联合用药管理（2016年起）。
五、感染管理及培训
[*]感染专职人员加入医院临床新业务、新技术团队开展工作；
[*]搭建疑难感染多学科讨论平台，定期组织各专科抗感染沙龙，提升专科抗感染水平；
[*]建立门诊疑难感染性疾病会诊中心，承接院内外疑难感染性疾病的诊治；
[*]针对重点项目CRE等耐药菌管理，组织重点科室人员培训，推进重点项目—耐药菌全程管理与干预：
1）入院：危险因素登记，高危患者主动筛查，高危患者进行预防性隔离；
2）检出阳性：危急值系统预警，《耐药菌登记本》登记，科室交班本登记；
3）外出检查/手术：通知检查科室，通知手术室，督导检查科室/检查科室完善感染防控措施；
4）诊治好转或复查阴性：解除隔离；
5）转科或出院：通知单上单独标记CRE，下次住院及时获得相关信息；
6）随访或病例讨论：组织MDT病例讨论。
对各类新入职员工进行感染防控知识与技能、抗菌药物临床应用管理规定的培训，使其具备医院感染预防与控制的专业知识与理念，使其能在工作中更好地落实各项感染防控措施，确保医务人员入职后知晓抗菌药物管理规定。
六、药学部工作重点
[*]抗菌药物TDM水平监测；
[*]开展抗菌药物前置处方审核；
[*]针对特殊抗菌药物定期对其金额、数量及合理使用情况进行点评，并进行数据反馈；
[*]多学科讨论，定期对医院抗菌药物目录及时调整。
七、检验科工作重点
[*]开展快检项目（PCR、二代测序、mNGS、tNGS等）；
[*]开展靶向分枝杆菌检测；
[*]探索三代测序技术应用于病原微生物的检测。
总 结
医院开展抗菌药物管理是遏制多重耐药菌感染的重要手段之一，其中，抗菌药物管理体系建设是推进抗菌药物合理使用并取得切实成效的重要内容，孙教授从完善管理模式、人才梯队建设、规范行为建设、提高服务水等方面详尽介绍抗菌药物管理细则及推进方法，为各医院抗菌药物管理体系建设提供参考。
封面图片来自网络图文：王小虾
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