【感染科普笔记2023-6-29】杜小幸丨抗感染治疗的临床微生物思维
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讲者丨杜小幸（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）
整理丨李振欣（辽宁省肿瘤医院）
审核丨兰乖平（西安秦皇医院）
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会
临床医生在诊疗过程中快速准确判定感染诊断，开展合理诊疗，对患者疾病预后有重大意义。如何培养抗感染治疗的临床微生物思维？如何开展经验性治疗？来自浙江大学医学院附属邵逸夫医院的杜小幸教授通过列举诊疗案例、抽丝拨茧，分享抗感染诊疗思维过程。
抗感染治疗的临床微生物思维临床思维是对疾病现象进行调查研究分析、综合判断推理等一系列思维活动，是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程，由此认识疾病、鉴别诊断，做出决策。临床微生物感染性疾病诊断与治疗策略：
[*]确定是否为感染；
[*]明确感染部位；
[*]明确病原菌及感染类别；
[*]明确是否为耐药菌感染；
[*]评估患者病情严重程度；
[*]确定抗微生物药物种类、剂量、给药方式等。
一、感染性/非感染性判定判断患者是否存在感染应结合病史、症状、体征、实验室检查等，下面列举临床病例具体说明。
病例分享1
[*]现病史：患者64岁，女性，农民，主诉发热伴腹泻12天入院。
[*]体征：患者全身可见散在斑丘疹，手指指端1-2个痛性结节，双下肢膝关节下游散在斑丘疹，部分可见脓点，皮疹触之有浸润感，心肺腹部查体无异常。【综合上述情况，高度怀疑为败血症】
[*]实验室检查：
4.病情进展：入院后患者双下肢逐渐出现新发皮疹，原有皮疹皮损范围扩大，同时下关节疼痛加剧。【皮疹活检结果为非细菌感染，是由感染触发的皮肤综合症】
5.更改治疗方案：激素治疗后好转。
二、感染病原体判断感染病原体种类繁多，如病毒、细菌、真菌、结核、寄生虫、非典型病原体等。一般根据流调推断、疾病特征、病原诊断技术进行甄别。现有的微生物检测方法有涂片检查、病原培养、抗原/抗体滴度检查、DNA检测方法、基于基因组、宏基因组测序的病原诊断。
病例分享2
[*]现病史：患者49岁，男性，工人，河南人，主诉发热4天，咯血半天入院。
[*]体征：患者4天前发热，最高38.5度，自服布洛芬推热，4天后复热，且出现咯血，量不多，共3次，有气急，遂入院。患者自诉既往接种新冠疫苗第三针第二天，自大腿出现红斑，且有增多，期间有发热，有使用退热药。四肢可见皮疹，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿性啰音。
[*]相关检查１）实验室检查：白细胞计数下降，中性粒细胞占比70%，肝、肾功能有损伤，Ｄ—二聚体高。【怀疑感染或免疫系统疾病HIV？】２）肺部ＣＴ检查：双肺感染且有空洞形成，无胸腔积液。【怀疑真菌或常规的细菌感染（金黄色葡萄球菌或肺炎克雷伯菌）】３）血气分析：血氧饱和度明显下降。
[*]诊疗思路：建议使用抗真菌结合覆盖革兰阳性菌感染的抗菌药物，暂时不考虑革兰阴性菌的预防性用药。
[*]结局：血培养报告证实患者为金黄色葡萄球菌感染。
三、细菌耐药性的评价
[*]检出为葡萄球菌时要评估是否有感染耐甲氧西林的金黄色葡萄球（MRSA）的风险。
[*]检出肠杆菌科细菌，需要关注是否产超广谱β内酰胺酶ESBLS（肠杆菌最重要的耐药机制）。
四、评估病情严重程度
诊疗前，应对患者病情严重程度进行全面评估，重症患者既要考虑导致感染的病原菌，治疗上应适当提升抗菌药物级别，比如脓毒症患者。重症患者易对感染产生失控反应，出现器官功能障碍危及生命。
脓毒血症：感染或可疑感染+SOFA≧2及以上（除外慢性疾病造成的SOFA单项得分）。脓毒性休克：指脓毒症患者经积极液体复苏后仍需要升压药物维持MAP≧65mmHg,且LAC﹥2mmol/L。
五、药物品种的选择
[*]正确选择抗菌药物（对病原菌敏感）。
[*]时机、剂量及给药途径合理（保证感染部位达到有效浓度）。1）首剂量恰当。2）合理的剂量，PK/PD。3）合理的给药途径。
病例分享3
[*]现病史：患者61岁，女性，主诉腹痛伴发热三周。
[*]体征：患者三周前无明显诱因突发左腹部胀痛，为阵发性绞痛，伴头晕，恶心。
[*]相关检查：１）实验室检查：白细胞计数11.6（10^9/L），中性粒细胞占比84.9%，CRP85.2mg/L。2）B超、CT检查：左侧输尿管结石伴输尿管、肾盂积水。3）既往诊疗操作：患者于2018年3月13日行左侧输尿管支架植入术，术后复查提示支架位置佳。术后第二日，出现右侧腰背持续疼痛，伴发热，3月13、16日尿培养提示屎肠球菌，给予万古霉素治疗后无好转，血培养提示检出奇异变形杆菌，改舒普深治疗，患者体温反复，疼痛无明显缓解，来院进一步治疗。
[*]病情进展：2018年3月29日，患者出现双下肢无力且逐渐加重，伴下肢感觉减退，便秘。查体：精神可，上肢感觉肌力反射无异常，右下肢肌力3-级，左下肢肌力3+级，脐水平以下感觉减退，双下肢反射亢进，双侧病理征阳性，双下肢肤感觉减退。
[*]诊疗：2018年4月4日转骨科行胸椎手术，术中间T7-T9椎管内脓性肉芽肿组织占位，胸髓受压明显T8-T9椎间盘破坏。术中组织送检未见病原学检出。
[*]进一步检查：外送椎旁软组织基因序列为奇异变形杆菌。
【既往治疗的不充分导致的病灶播散】泛耐药革兰阴性杆菌（XDR-GNB）感染的抗菌药物治疗原则：
[*]当临床分离出泛耐药革兰阴性杆菌XDR-GNB时，特别是鲍曼不动杆菌或嗜麦芽窄食单胞菌，首先应区分是感染还是定植。
[*]根据MIC值选择药物。
[*]早期联合用药。
[*]PK/PD指导合理用药。
[*]肝肾功能异常的患者抗菌药物量应适当调整。
[*]尽力清除感染风险，积极处理原发病。
病例分享4
[*]现病史：患者64岁，男性，主诉胆囊切除术9天，畏寒发热1天。患者2018年10月09日行ERCP术，2018年11月06日行胆囊穿刺置管术。
[*]体征：患者9天前以“反复右上腹疼痛10余年，再发两月”入院，腹部增强CT提示“胆囊颈结石，慢性胆囊炎，胆囊瘘口状态；胰腺周围渗出，较前（2018-11-04）胰腺周围包裹性坏死较局限，渗出好转，胆管留置，胆囊内引流管在位”，排除禁忌后2018年12月19日行腔镜胆囊切除术+胆囊造影术，术后恢复良好出院。2018年12月27日，患者无诱因畏寒发热，28日高热39.1度，急诊入院。
[*]相关检查：１)查体异常：手术切口处轻压痛。2）既往诊疗操作：患者于2018年10月09日行ERCP术；2018年11月06日行胆囊穿刺置管术；2018年12月19日行腔镜胆囊切除术+胆囊造影术。
[*]会诊分析：在病原菌培养结果未出之前，结合患者既往手术经历、手术部位、现触痛部位及发热现状，警惕患者有CRKP血流感染的可能。依据：患者2018年11月30日胆管引流液分离出CRKP。建议经验性使用强效抗菌药物。替加环素100mg q12h+丁卡0.6g qd。
[*]进一步检查结果：2019年1月1日血培养报告耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）。结合病原菌报告抗菌药物使用，替加环素100mg q12h+多粘菌素75mg q12h。
总 结
临床医生在诊疗过程中应不断提升感染性疾病诊疗思维，不但要考虑常见病、多发病，还要鉴别诊断少见病、寄生虫病等。明确感染诊断及感染部位，广泛应用实验室检测技术手段明确病原菌并评估耐药性，结合病原菌及患者病情严重程度，使临床诊疗从经验性用药到目标性用药转变，不断提升感染性疾病诊治能力。
封面图片来自网络图文：王小虾
学习了，谢谢老师的分享！
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