【感染科普笔记2023-6-28】程剑剑丨抗菌药物合理应用管理与实践
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讲者丨程剑剑（河南省人民医院）
整理丨薛彩霞（青岛市黄岛区中心医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会
抗菌药物合理使用的管理一直是国家、行业和医疗机构管理工作的重中之重，虽然国家三令五申、监管不断强化，但仍存在各种各样的问题待我们去解决。SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会上河南省人民医院程剑剑教授的《抗菌药物合理应用管理与实践》的演讲一定会给同行问一些启发，具体内容如下。
一、公立医院高质量发展，合理应用管理指标
公立医院高质量发展，合理应用管理指标。抗菌药物合理应用已经纳入到国家公立医院的绩效考核中，应该说是个非常重要的一个指标。公立医院高质量发展的八项具体行动包括：①建设高水平公立医院网络；②建设临床重点专科群；③建设高质量人才队伍；④建设“三位一体”智慧医院；⑤实施医疗质量提升行动；⑥实施患者体验提升行动；⑦实施医院管理提升行动；⑧实施临床科研提升行动。
1. 医院从实施医疗质量和医院管理提升行动中强化抗菌药物管理抗菌药物使用强度（DDDs）是国家监测指标中唯一的合理用药监测指标，这也提示医院应重视抗菌药物使用强度指标，真正提升临床医生抗菌药物应用能力，降低医院抗菌药物使用强度指标。DDDs由于受多种因素影响，可通过反映疾病复杂程度的病例组合指数（CMI）进行校正。2021年开始通过线外进行校正，并纳入国家对公立医院考核和医院评审。
2021年河南省卫健委关于印发《河南省遏制细菌耐药专项行动工作方案（2021-2023年）》，要求优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，主要耐药菌增长率得到有效遏制，力争3年内全省细菌耐药率降至全国平均水平。这项工作持续开展。
2. 国家医政医管局印发《关于印发遏制微生物耐药国家行动计划（2022-2025年）2022年10月28日国家印发《关于印发遏制微生物耐药国家行动计划（2022-2025年）的通知》设立了9项指标，包括3个持续优化类指标和6个定量指标：（1）医疗机构耐药感染及社区获得性耐药菌感染发生率持续下降；（2）人类和动物主要病原微生物的耐药率持续降低或耐药增长率下降。（3）人类、动物抗微生物药物应用和耐药监测网络覆盖率持续提高；抗微生物药物应 用和耐药评价体系更加健全。（4）城乡居民对微生物耐药问题的知晓率和感染预防、抗微生物药物合理应用知识的正确率均达到80%，使用行为的正确率达到60%，全国中小学生微生物耐药、感染预防、抗微生物药物合理应用的健康教育达到全覆盖。（5）全国医务人员、规模养殖场执业兽医抗微生物药物合理应用的培训实现全覆盖，知识率和正确率达到80%以上。（6）全国二级以上医疗机构门诊抗菌药物处方和住院抗菌药物医嘱的适宜率均达到75%以上；药品零售企业凭处方销售抗微生物处方药物比例达到100%，兽药经营企业凭兽医处方销售兽用抗微生物药物的比例达到80%。（7）研发上市全新抗微生物药物1-3个，研发新型微生物药物诊断仪器设备和试剂5-10项；初步建立适合我国实际的临床抗微生物药物敏感性折点标准体系。
二、医院AMS管理具体措施
1. 河南省人民医院成立AMS小组小组成员包含感染、呼吸、重症、药学、检验、医院感染管理等20余位专家、医务科作为责任部门制定管理制度及流程，形成有感染医生+药师的专业支持团队，配置经费、办公用具，各科室配置质控专员，负责与临床的日常沟通机制，形成管理制度、制订管理流程。加强培训考核，制定抗菌药物培训题目：①抗感染指南、共识解读--临床专家；②抗微生物药物合理应用培训考核---临床专家；③多种耐药菌的防控-医院感染科；④微生物送检、药敏结果解读--微生物专家；⑤抗菌药物使用政策解读-医务部；⑥常用抗菌药物特点-药学部。从多方面培训抗菌药物合理使用并实施处方权再授权，通过考试取得授权。
2. 强化处方点评，规范记录的具体措施（1）住院患者在使用抗菌药物时，必须依据《2015版抗菌药物临床应用指导原则》，在病程记录中详细阐述使用原因、用药依据、用药种类等，住院期间患者如更换抗菌药物、联合使用抗菌药物，病程中须有原因分析及病原学检查依据。（2）使用碳青霉烯类抗菌药物需请感染、呼吸、重症副主任以上会诊，并将会诊意见记录到病历中。
3. 实现抗菌药物使用的全方位监控（1）抗感染专业医生的全方位监控；（2）临床药学科质控出院病历；（3）质控科质控病历记录规范性；（4）医务部定期公布结果。
4. AMS专家团队到重点科室培训督导：根据抗菌药物使用强度和点评结果，综合考虑，选定培训科室，组织AMS小组专家，定期到相应科室进行督导反馈及抗菌药物知识培训，疑难病例点评。为促进抗菌药物合理使用，制订抗菌药物使用强度，微生物送检率目标值并举行考核。AMS小组根据全院亚专科DDD标准，制定了124个亚专科抗菌药物使用强度标准，并开展全院亚专科抗菌药物使用强度绩效考核，每月进行考核。不达标科室进行扣款处罚，针对扣款科室较多的科室，组织药学、微生物、临床、院感专家针对科室具体问题具体分析，进行巡讲，希望能健康地发展临床医生。年终能够完成抗菌药物管理指标的科室对扣款进行返还。
为了方便临床科室的微生物标本送检，在重症科室放置了卫星血培养仪，全院共放置10个血培养仪，并与检验科信息中心形成信息网络。也大大的提高了临床微生物标本的送检。积极开展宏基因二代测序技术，使得疑难、危重、特殊的感染患者及时获得正确的病原学诊断，针对性地开展抗感染治疗。
开展全院感染疑难病例大会诊（直播），进一步促进感染性疾病诊疗水平提升，每季度开展1次全院感染疑难病例大会诊，包括在院病历和典型病历，并举行直播，解决患者实际问题，引导各科室医师进行培训、进修人员参与学习。
医院抗菌药物管理见成效。在全国率先成立抗菌药物合理应用管理分会，带动全省各级医院抗菌药物合理应用。通过学会的一些活动，更好的推进基层医院抗菌药物合理使用的管理。在三级医院绩效考核取得了成绩，取得AMS培训基地，基地的任务就是培训指南及专家共识的解读、巡查等等。
小 结
遏制细菌耐药河南省任重遥远，AMS在遏制细菌耐药中作用明显，耐药率降低是过程指标，优化感染治疗才是质量指标，遏制细菌耐药从微生物规范送检做起，血培养、mNGS、tNGS建设优化重症感染诊断。AMS小组起到很好的作用，耐药降低是过程，最终是个体化的感染治疗，微生物送检质量考核指标，包括微生物技术能力的提高等，都是非常重要的。
封面图片来自网络图文：王小虾
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