【感染科普笔记2023-6-27】宁永忠丨军团菌感染的流行病学
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讲者丨宁永忠（清华大学附属垂杨柳医院）
整理丨卢锋（黔西南州人民医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会
军团军感染是临床不常见的感染性疾病，偶有暴发的报道，对健康的危害较大。在SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会上，来自华大学附属垂杨柳医院的宁永忠教授《军团菌感染的流行病学》从名词术语、病原体种类、流行病学进展、军团军的自然栖息地与传播、潜伏期、发病率与患病率、临床表现、暴发和感染风险因素等方面进行了详细的介绍。
一、名词
军团菌病（legionellosis）是指与军团菌感染相关的临床综合征。包括LD（Legionnaires'Disease军团菌肺炎病）和庞蒂亚克热（Pontiac fever）。军团菌肺炎病是由军团菌引起的肺炎；庞蒂亚克热是一种急性、自限性发热疾病，通常在暴发期间获得。
LD也翻译为军团菌病，但英文不同，一般情况可作为同义词。军团菌感染引起的疾病，包括军团菌感染（包括社区获得性军团菌病和医院获得性军团菌病）和肺外军团菌病（即肺部以外的感染，如蜂窝织炎、心内膜炎、腹膜炎等，很少见）。
二、种类
军团菌科有一个属，即军团军属，军团军属有60多个种、70多个血清群。与临床相关的主要有嗜肺军团菌（嗜肺军团菌）、长滩军团军（Llo）、米克戴德军团菌（Legonella micdadei）、杜莫夫军团菌（Legionella dumoffii）等。军团菌科与考克斯体（Coxiellaceae）亲缘关系最近，都是胞内，毒力基因相似。文献报道，嗜肺军团菌与考克斯体存在血清学交叉反应。嗜肺军团菌导致了绝大多数社区获得性LD。
三、流行病学进展
军团菌一般是需氧、苛养、革兰阴性杆菌和兼性细胞内病原体。军团菌科细菌有60多种和70多个血清群，嗜肺军团菌是人类疾病最常见的病因，可分为15个以上的血清群， LPn1最常见，几乎所有的血清群都报到会导致人类疾病。其次是长滩军团菌。
军团军人群的流行率在10%以上，高生活水平人群中血清学抗体检测比中低生活水平群体明显高，因此，军团菌病又称城市文明病。
嗜肺军团菌引起LD常见于是夏末初秋，长滩军团菌引起LD是春季和夏初，受温度潮湿因素影响。
四、自然栖息
军团菌自然栖息地主要是水和土壤。嗜肺军团菌和大多数其他军团菌主要生活在水体中，如湖泊、溪流和人工的水体。军团菌以浮游、生物膜或作为原生动物的细胞内寄生物生活。在原生动物内免受温度、pH值和营养环境的影响。促进其生长的因素包括温暖的温度（25至42℃）、停滞和沉淀。
长滩军团菌在基因上适用于入侵植物，主要存在于土壤和堆肥。嗜肺军团菌和其他军团菌偶尔可以在土壤和堆肥中发现；水源中也发现长滩军团菌。
2014年葡萄牙暴发军团菌病，从气象动力学角度看到相对的温度和湿度，形成局部高浓度，导致300多人感染，14人死亡的暴发。
五、传播
军团菌主要通过吸入来自水和土壤的气溶胶传播给人。人类的感染剂量需要超过1000个菌体才能导致感染。当水体的水流、压力发生变化，破坏生物膜，导致细菌释放到水中，可能会发生军团菌浓度升高。一个受感染的阿米巴包囊可能含有数千个军团菌，包囊破裂形成气溶胶，会导致旁边的人感染。
截至目前，只检索到一篇军团菌感染 可能 发生人传人报道。基础性研究显示，在高浓度军团军气溶胶情况下，军团菌的感染是18%，提示军团菌形成感染概率不高。
六、潜伏期
军团菌病潜伏期是2天～10天（中位数4～6天）；庞蒂亚克热4小时～3天（中位数32～36小时）。
尿军团菌抗原检测只针对血清群1，对其他血清群无效！
七、发病率和患病率
发病率和患病率是1.4～1.8/100000。新西兰发病率最高，为5.4/100000，以长滩军团菌感染为主。随着医疗意识提高、诊断检测的改进，和全球经济水平和卫生水平的提高，发病率也随之升高。
嗜肺军团菌是最多的，90%以上社区获得病例是嗜肺军团菌，血清型1占到85%；长滩军团菌占总数的4%，其他菌种加起来不到6%。
八、军团菌病的获得
社区获得的军团菌病占整个社区获得性肺炎的1%～10%，由军团菌感染引起的社区获得性肺炎，最常在住院患者中获得诊断，感染程度偏中重度，44%要进入ICU，死亡率约在1%～10%。
医院肺炎患者中军团菌病的流行与设施供水中军团菌的存在和浓度有关。2015年在美国约20%的军团菌病例是在医院或长期照护机构中获得的。
旁地亚克热的发病率尚未明确，因为该综合症通常是非特异性和自限性的，然而暴发调查表明，在爆发期间，庞迪亚克热可能比军团菌病更常见。
九、临床表现
重症军团菌病是全身性表现，有横纹肌溶解症，肺炎伴弥漫性肺泡出血，急性纤维蛋白性和机化性肺炎，心内膜炎，肿瘤反应等。
十、医院获得性
医院肺炎患者中军团菌病的流行与设施供水中军团菌的存在和浓度有关。2015年美国20%的军团菌病例是在医院或长期照护机构中获得。庞蒂亚克热通常是非特异性和自限性，发病率尚未明确。
十一、暴发
军团菌流行暴发较常见，最初是1976年美国军团大会暴发严重肺炎进行调查的结果，涉及182人，与大会举办地酒店的空调系统污染有关。
2015年欧洲报了54起军团菌病疫情，涉及11个国家的559例，最大的一次是涉及304人。大型疫情通常与受污染的工业冷却塔或供水系统有关，这些冷却塔或水系统为设区或医院、酒店、游轮或公寓楼等设施供水。
2000年墨尔本水族馆冷却塔被污染，125名游客，76%住院治疗，病死率为3.2%，水族馆与疾病比值比高达207。
军团菌病与吸烟有关，属剂量依赖性风险，每天＞10支，OR为13.5。尿液抗原检测可以快速识别病例，减少LD重症。
研究发现水温在55℃是一个阈值，军团菌从多逐渐减少，到59℃时92%的军团菌就消失，水温高于59℃以上，水体可检测的军团菌概率是1%左右，基本上没有什么风险。洗澡和沐浴时可以关注这个温度。
从季节性来看，嗜肺军团菌引起的军团菌病，可能更常见于夏末和初秋儿游长滩军团菌引起的军团菌病，在春季和夏初达到高峰。
十二、风险因素
（一）宿主超过75%的LD患者年龄>50岁，是老年肺炎的一个很重要病原体。免疫低下、AIDS、血液系统肿瘤、糖尿病等是独立风险因素；免疫制剂、吸烟、慢性的呼吸系统疾病、心血管疾病和终末期肾病、饮酒等与感染风险增加有关。
香港归纳近十年军团菌病的流行病学，发现高脂血症对军团菌感染是一个保护性的因素。
（二）环境暴露多数LD与接触受污染的人工蓄水池有关，包括淋浴、游泳池、浴缸、水族馆、喷泉、饮用水系统、空调系统和冷却塔以及其他水收集系统等；河流和溪流等自然水系是较不常见的传染源。
土壤、盆栽混合物和堆肥暴露也是LD的风险因素，尤其是长滩军团菌。园艺，尤其是园艺后不洗手，与感染长滩军团菌的可能性增加有关。
虽然军团菌是通过气溶胶传播，但在口腔科发生的军团菌感染并没有明显增高，首先是军团菌感染的患者并不是很多，加之传播能力低，没有人间传播的报道。呼吸科情况类似。
十三、耐药性的流行病学
军团菌常不做药敏实验，原因是不易培养，耐药导致的治疗困难也很少。一般情况下抗生素能够覆盖军团军。
感 悟军团菌病虽然感染率不高，但仍会引起暴发，重症率和病死率都较高，应当引起重视。生活和诊疗的环境被污染，是主要的感染原因，因此对环境和水系统的清洁不容忽视。
封面图片来自网络图文：王小虾
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