【感染科普笔记2023-6-26】Mark E Rupp丨急症医院中央导管相关血流感染预防策略更新：
本帖最后由 wuxing718 于 2024-9-27 17:36 编辑Mark E Rupp丨急症医院中央导管相关血流感染预防策略更新：人员、实践和用物https://mp.weixin.qq.com/s/rzYrr9RS6-upv1zNWOTK6A
讲者丨Mark E Rupp（内布拉斯加大学医学中心）
整理丨魏超霞（长沙市第一医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会
随着经外周静脉插入的中心静脉导管、输液港、血液透析导管、中线导管等血管导管越来越多地应用于ICU及非ICU病房，血管导管相关感染已成为常见的医院感染之一，可导致住院费用增加、住院时间延长及死亡率增加。来自内布拉斯加大学医学中心Mark E Rupp教授《急症医院中央导管相关血流感染（CA-BSI）预防策略更新：人员、实践和用物》的演讲阐述了新冠流行背景下，COVID-19（新型冠状病毒肺炎）对CA-BSI的影响，及预防CA-BSI发生的最新循证措施及策略。
一、COVID-19对急症医院的院内获得性感染的影响随着2020年新冠肺炎疫情在美国的爆发，相关研究表明，第二、三、四季度与2019年同季度相比，大部分医疗机构CLABSI（中心静脉导管相关血流感染）的发生率大幅度升高，同时导管相关尿路感染的发生率、呼吸机相关事件的发生率等明显升高。在呼吸道感染程度严重的大背景下，COVID-19大流行很大程度上导致了CLABSI增加，这种结果是可以预见的，但例外的是，观察到新加坡一家医院CLABSI没有增多，反而有所减少，并且该院其它器械相关感染及其它病原体方面没有变化，分析原因为新冠疫情期间，手卫生依从性较前更好，环境物表的清洁执行更严格，CLABSI集束化措施落实到位。
二、COVID-19导致急症医院中心静脉导管相关血流感染上升的原因分析及教训
（一）原因分析
[*]患者病情严重程度增加（病情严重的患者更可能发生CLABSI）。
[*]中心静脉导管、导尿管、机械通气的患者数量增加。
[*]感染预防资源过度向COVID-19倾斜，忽视了其他问题。
[*]医务工作者避免与COVID-19患者接触（有意和无意），导致中心静脉导管被忽视。
[*]人员配置问题（医务工作者支援COVID病区）。
[*]俯卧位通气（评估中心静脉导管、更换敷料困难）。
[*]缺少耗材。
（二）吸取教训
[*]强调感染预防措施“常态化”的重要性，这样在“无暇他顾”或其他方面需要优先关注时仍能正常执行。
[*]采用电子化监控。
[*]供应链脆弱，需要强化。
[*]使用更多的防控技术消除“人为因素”或强化“人为因素”。
[*]提升CLABSI感染预防的应急能力。
三、导管相关血流感染的发生机制及预防
（一）发生机制
[*]导管置入过程中或留置期间，微生物顺导管迁移。
[*]日常使用/接触导管接口或管腔时污染。
[*]污染的液体进入导管内。
[*]血液中的内源性微生物。
（二）预防中心静脉导管相关血流感染：“集束化措施”紧要实践
1.置管前（1）提供循证且清晰明了的CVC（中心静脉导管）置管指征，以最大限度地减少不要必要的CVC置管（循证质量：低）。（2）要求对参与CVC置管、护理和维护的医务人员进行有关CLABSI预防教育和能力评估（循证质量：中）。（3）每天使用葡萄糖酸氯已定对年龄大于2个月的ICU患者进行沐浴（循证质量：高）。
2. 置管时（1）在ICU和非ICU环境，应制定流程，如核查表，以确保在置入CVC时遵循感染预防措施（循证质量：中）。（2）在置管或接触导管之前执行手卫生（循证质量：中）。（3）ICU患者置管，首选锁骨下静脉，以减少感染并发症（循证质量：高）。（4）使用包含所有用物的置管推车或套件（循证质量：中）。（5）使用超声引导进行置管（循证质量：高）。（6）在CVC置管过程中，使用最大程度的无菌屏障预防措施（循证质量：中）。（7）使用葡萄糖酸氯已定消毒剂进行皮肤消毒（循证质量：高）。
3. 置管后（1）确保适当的护患比，限制ICU流动护士数量（循证质量：高）。（2）年龄＞于2个月的CVC带管患者使用葡萄糖酸氯已定敷料（循证质量：高）。（3）成人和儿童非隧道式CVC带管患者，至少每7天更换一次透明敷料并使用含葡萄糖酸氯已定的消毒剂进行皮肤消毒，如敷料脏污、松动或潮湿则应立即更换；每2天一次更换纱布敷料，如敷料脏污、松脱或潮湿则应立即更换（循证质量：中）。（4）在接触导管前，对导管端口、无针连接器和注射端口进行消毒（循证质量：中）。（5）及时拔除不必要的导管留置（循证质量：中）。（6）对于不用于血液、血液制品或脂质制剂的给药装置，可每隔7天进行一次常规更换（循证质量：高）。（7）在ICU和非ICU病区，对CLABSI进行监测（循证质量：高）。
（三）预防中心静脉导管相关血流感染：其他措施和需避免的措施
1. 预防CLABSI的其他措施（1）使用消毒剂或抗菌剂浸渍的CVC（循证质量：高-成人患者，循证质量：中-儿科患者）。（2）长期中心静脉导管使用抗生素封管疗法（循证质量：高）。（3）通过中心静脉导管进行血液透析的患者，在血液透析后每周使用一次重组组织纤溶酶原激活因子（rt-PA）（循证质量：高）。（4）依靠输液或血管通路团队来降低中心静脉导管相关血流发生率（循证质量：低）。（5）在血液透析导管穿刺点使用抗菌软膏（循证质量：高）。（6）使用含消毒剂的接口/连接器帽/端口保护器来覆盖连接器（循证质量：中）。
2. 需避免的措施（1）不在短期或隧道式导管留置时或导管在位时预防性使用抗生素（循证质量：高）。（2）不需要常规更换中心静脉导管或动脉导管（循证质量：高）。替代方案：消毒剂/抗生素涂层导管或接口消毒剂保护器/接头保护器均可有效预防感染。
（四）预防中心静脉导管相关血流感染：尚未解决的问题
[*]在评估风险、益处和进行正确使用的教育前，常规使用无针连接器作为CLABSI预防策略。
[*]监测其他类型的导管（如外周动脉或外周静脉通路）。
[*]标准、非抗菌透明敷料与CLABSI风险。
[*]葡萄糖酸氯已定成分产品的使用对细菌耐葡萄糖氯已定的影响。
[*]免缝固定。
[*]银沸石浸渍的脐导管对早产儿的影响（适用于批准用于儿童的国家）。
[*]在使用含消毒剂的保护盖的同时，在接触导管前，对导管接头、无针连接和注射口进行机械消毒的必要性。
同时，外周静脉导管使用量大，但没有很好的监测系统来了解外周静脉导管的感染风险，并发症如感染、静脉炎、血管外渗等系统性数据也有限，因此重视并维护好外周静脉导管也是非常重要的。
小 结
[*]导管相关血流感染持续会导致过高的发病率和死亡率，造成巨大的经济损失。
[*]通过深思熟虑的导管选择，正确的置入、适当的穿刺点维护，引入基于循证的创新性用物（葡萄糖酸氯已定敷料、涂层导管、被动端口保护品）以及及时移除不必要的血管导管，可以减少导管相关血流感染。
[*]未来通过更好地了解感染的发生机制-微生物的附着、生物膜、微生物的调节等将最大程度地保证相关方面的改进。
封面图片来自网络图文：王小虾
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