【感染科普笔记2023-6-20】张静萍丨优化诊疗，科学支付：PCT在抗菌药物管理的临床及卫
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讲者丨张静萍（中国医科大学附属第一医院）
整理丨李振欣（辽宁省肿瘤医院）
审核丨兰乖平（西安秦皇医院）
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会新冠病毒感染作为新发传染病在全球范围肆意蔓延，医疗机构由于人员相对密集、传播途径多而成为疫情播散的重要场所。同样，多重耐药菌感染及传播也日渐严峻。如何兼顾常态化疫情防控和医院感染精准防控？如何合理使用抗菌药物有效降低多重耐药菌感染？SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会上，来自中国医科大学附属第一医院的张静萍教授结合国内外研究成果和政策共识，介绍了PCT在指导抗菌药物疗程中的作用及卫生经济学价值，对进一步做好医院抗菌药物管理，减少耐药菌产生，合理控制医疗成本，达到医院精细化管理提供了参考价值。
目前“新冠”已经被认定为近百年来全球传播能力最强、传播范围最广、控制难度最大、影响极其深远的呼吸系统传染病。疫情防控由应急转入常态化，医疗机构将面临更大挑战。
一、抗菌药物的临床应用现状日益普遍的细菌耐药导致全球抗菌药物使用危机，2015年英国政府发布抗菌药物耐药报告，基于2014年数据推断，2050年耐药引发死亡可达每年1000万以上，其中亚洲地区作为重灾区可达473万。在2016年召开的G20峰会上，细菌耐药问题被列为会议主要议题并写入最后公报：《二十国集团领导人杭州峰会报》。专门列举阐述影响世界经济的深远因素，其中报告抗菌药物耐药性已经上升到国际高度，成为等同于气候变化和恐怖主义的世界性问题。
我国抗菌药物不合理使用与细菌耐药形势严峻，自2011年全国抗菌药物专项整治工作开展以来，多重耐药的流行情况虽然有所改善，但整体趋势仍不容乐观：
[*]不良用药习惯及不合理给药现象仍然存在，主要表现为阳性球菌和阴性杆菌感染仍处于高位水平。虽然有部分菌株处于定植状态，但在感染防控的角度，携带定植菌的病人也是一个重要的感染源。
[*]尚未彻底纠正抗菌药物使用不合理情况，使用抗菌药物种类集中，偏向新药，对病原微生物检查及感染相关生物标志物检测的积极性和正确使用观念尚未树立。
[*]抗菌药物疗程过长是导致耐药的主要原因之一。通过循证数据表明，长期抗菌药物治疗并不能降低治疗失败率和感染复发率，反而因抗菌药物暴露量增加导致细菌耐药风险增加。
二、抗菌药物管理项目（AMP）随着全球对医院抗菌药物应用管理关注度不断提升，由美国学者提出抗菌药物管理（AMS）的概念，通过抗菌药物管理项目（AMP）实现，干预的内容主要包括抗菌药物品种的选择、给药剂量、使用疗程、给药途径，旨在促进抗菌药物的优化治疗，降低细菌耐药的发生。AMP成为技术手段推进临床优化抗菌药物管理的重要抓手之一。
抗菌药物治疗的持续时间是AMP的目标之一。临床抗菌药物往往着重于经验性治疗层面，比如脓毒症患者尽早应用广谱、强效的抗菌药物一步到位，但是降梯度治疗何时开始实施？何时停药较为适宜？对患者预后有哪些影响？诸多因素导致“抗菌药物合理使用”困难重重。虽然抗菌药物治疗的最佳持续时间仍不清楚，但是目前的证据支持更短疗程治疗—对大部分感染来说小于等于8天。对怀疑但尚未证实的感染，长时间经验性使用抗菌药物是目前的普遍问题。然而，抗菌药物使用时间延长对预后并不会产生有利影响，在这种情况下，可以用降钙素原（PCT）来指导决策。
三、PCT指导抗菌药物临床应用证据及国内外指南共识推荐PCT是细菌感染较为特异的生物标志物，基于以下特征，PCT可作为指导抗菌药物应用的理想生物学标记物：
[*]细菌感染时，血液中的PCT水平显著升高，病毒感染时，机体释放的γ干扰素可以抑制干扰素的产生。
[*]细菌感染时，血液中PCT水平可快速达峰（24小时），且水平高低与细菌感染严重程度相关。
[*]PCT半衰期短（25-30小时），随着感染好转，水平下降，且不受肾功能影响。
[*]PCT易于检测，可及性高，检测成本低，周转时间短（20分钟出检测结果）。
[*]PCT的使用可以减少急性呼吸道感染患者抗菌药物的暴露量。
一项纳入14项临床研究、4221例急性呼吸道感染的荟萃分析表明，PCT指导使抗菌药物的暴露量显著降低，且其影响在不同患者治疗环境或感染类型中无差异。在急性呼吸道感染患者中，PCT水平指导抗菌药物治疗可以减少抗菌药物的暴露和副作用。进一步说明PCT方案的广泛使用对优化抗菌药物管理、改善临床结局和抗菌药物耐药性威胁具有积极作用。
一项纳入10项RCT、3489例脓毒血症患者的荟萃分析表明，PCT指导抗菌药物治疗缩短脓毒血症患者抗菌药物使用时间，同时降低患者死亡率。2016年美国感染病协会（IDSA）和美国医疗保健流行协会（SHEA）联合发布实施抗菌药物管理项目指南：对ICU疑似感染的成年人，抗菌药物管理团队（ASP）建议利用连续PCT检测以减少抗菌药物使用。具体则需要根据各地区的抗菌药物处方形式和管理模式建立流程和指南。
近期国内外指南，对PCT指导抗菌药物使用有明确具体的规定。《中国脓毒血症休克急诊治疗指南（2018）》明确指出PCT检测可以辅助指导脓毒血症患者抗菌药物的使用。在《降钙素原指导抗菌药物临床应用专家共识（2020年）》明确指出，对正在接受抗菌药物治疗的ICU重症感染患者，当PCT降至0.5μg/L或峰值浓度80%以下，建议停用抗菌药物。指南推荐动态监测PCT指导下呼吸道患者药物疗程。
《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016）》和《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关肺炎诊断和治疗指南（2018）》均提出，在病程中动态监测PCT水平，有助于指导抗菌药物使用疗程。在《降钙素原指导抗菌药物临床合理应用专家共识（2020）》指出，对于非重症下呼吸道感染患者，当PCT降至0.25μg/L或峰值浓度80%以下，且病情稳定的情况下，建议停用抗菌药物。《降钙素原在成人下呼吸道感染性疾病分级管理中的应用专家共识（2021）》明确指出，PCT阈值可为不同严重程度的肺癌患者提供抗菌药物指导，轻、中度肺炎患者采用0.25μg/L阈值，重度肺炎患者采用0.5μg/L阈值。当峰值浓度80%以下时，鼓励停用抗菌药，见下图。
《2021年国家医疗质量安全改进目标》将PCT、IL-6列入“提高患者抗菌药物治疗前病原学送检率”，并于2021年2月22日正式公开发布。国际共识同样提出，连续监测PCT指导抗菌药物应用和判断疗效。PCT从峰值浓度80%以下和/或低于阈值被视为解决疾病的有力指标。PCT的阈值和算法需要根据患者病情严重程度和临床风险进行调整，以确保有效安全的使用，并且需要进行培训和持续反馈，以培养对PCT算法的信任，并提高依从性。提示临床年轻医生应增加循证思维，以快速积累经验，提升技能。
四、PCT指导抗菌药物治疗的卫生经济学价值在资源有限的情况下，如何优化资源分配、促进健康的最大化，成为摆在政府与医疗决策者面前的难题。卫生经济学就是应用各种评价方法对不同卫生服务方案进行成本与结果之间对比的方法和过程。
应用卫生经济学的方法评价PCT指导抗菌药物疗程，美国（2017、2019年）和阿根廷（2021年）研究数据表明，相对比常规治疗，PCT指导治疗可以降低下呼吸道感染患者抗菌药物治疗费用，缩短次均住院天数，从而降低住院总费用，降低患者次均住院天数可以提高住院床位周转率，进而促进医疗资源合理配置。荷兰（2015年）、美国（2019年）、阿根廷（2021年）研究数据表明，相对比常规治疗，PCT指导治疗可以降低脓毒症患者抗菌药物治疗费用，缩短次均住院天数，从而降低住院总费用，同样可以提高住院床位周转率，促进医疗资源合理配置。
国内关于PCT指导抗菌药物疗程的卫生经济学研究，相对比常规治疗，PCT指导治疗可使每位下呼吸道感染患者次均住院总费用由8445.7元降至7711.3元，节省744.4元（8.8%）。假设某三甲医院一年收治3200位下呼吸道感染住院患者，每年可减少307例（27.9%）耐药菌感染，每年为医院节省2382040.0元。相关研究同样提出，相对比常规治疗，PCT指导治疗可使每位脓毒症患者次均住院总费用由41182.1元降至32669.3元，节省8512.8元（20.7%）。假设某三甲医院一年收治300位ICU脓毒症患者，每年可减少26例（较少22%）耐药菌感染，每年为医院节省2553840.5元。
综上研究所得，使用PCT指导抗菌药物治疗脓毒症/下呼吸道感染，可减少抗菌药物治疗时间，降低抗菌药物暴露，减少耐药发生，从而降低住院次均费用，并为医院节约医疗服务成本，促进医疗资源的合理使用。尽管使用PCT指导抗菌药物治疗增加一定的PCT检测费用，但减少抗菌药物治疗时间和住院时间，减少抗菌药物暴露，减少耐药菌产生，从而降低住院次均费用，抵消了PCT检测所增加的费用。在DRG/DIP的制度原则下，使用PCT指导治疗脓毒症和下呼吸道感染，可以帮助医院获得更多的结余，并达到规范合理用药，控制医疗成本及医院精细化管理。
总 结
感染性疾病是严重的公共卫生问题，抗菌药物的不合理使用导致细菌耐药感染也因此备受关注。PCT作为重要细菌感染生物标记物，尤其是在脓毒症、下呼吸道感染指导抗菌药物疗程管理的价值已获多项研究证实和指南共识推荐。使用PCT指导抗菌药物临床应用可优化诊疗方案，减少细菌耐药，控制医疗成本，优化医疗资源，具有良好的卫生经济学价值。
封面图片来自网络图文：王小虾
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