【感染科普笔记2023-6-19】胡必杰丨共筑感染防线，共创美好未来——WHO全球感染预防与
本帖最后由 wuxing718 于 2024-9-27 17:49 编辑胡必杰丨共筑感染防线，共创美好未来——WHO全球感染预防与控制报告（2022）解读https://mp.weixin.qq.com/s/jhU9g0bbugZasYow6Ebx6A讲者丨胡必杰（复旦大学附属中山医院）
整理丨孙双凤（河南省洛阳正骨医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
经过三年新冠疫情的洗礼，发现即使是科技发达的现代社会，在新冠面前我们的院感防线依然十分脆弱，因此，共筑医院感染预防与控制的防线显得尤其重要。第十九届上海国际医院感染控制论坛 （SIFIC）暨第七届东方耐药与感染大会（OCAMRI）联合会议上，来自复旦大学附属中山医院的胡必杰教授，以他丰富的院感防控经验为我们深入解读《世界卫生组织全球感染预防与控制报告（2022）》。
一、世界卫生组织全球感染预防和控制报告在过去十年中，埃博拉病毒病和中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）以及2019年冠状病毒病（COVID-19）大流行等重大疫情已经证明了易流行的病原体是如何通过卫生保健机构迅速传播。这些事件暴露了感染预防和控制（IPC）计划中存在的差距，无论可用资源或国家收入水平如何。其他不太明显的突发卫生事件也是解决IPC差距的一个令人信服的理由，例如卫生保健相关感染（HAI）和抗菌药物耐药性（AMR）的疾负担，这些疾病每天都会在卫生保健中伤害患者。
在确定国家和全球层面的主要差距和成就的同时，报告确定了优先事项并为IPC干预措施的实施提供了指导，展示了IPC干预措施的影响和成本效益，强调了在更广泛努力解决AMR、突发卫生事件以及医疗保健质量和安全的背景下，将IPC干预措施与水、环境卫生和个人卫生（WASH）战略整合和协调的重要性。
胡教授解读：报告强调院内感染与耐药菌防控两个同时重要的内容。一方面院内感染防控大的范畴包含耐药菌，小的范畴来讲，抗菌药物的耐药性与院内感染防控一致。目前我们更多的要从优先的角度考虑感控首先做哪些，尽管感控的干预措施例如手卫生、环境消毒、通风等都很重要，但更多的需要考虑重点领域整合的一些关键事项。
二、IPC 提供有效解决方案，预防HAI和AMR 风险IPC 是一门临床和公共卫生专业，以实用的、循证的方法为基础，通过预防可避免的感染（包括在提供医疗保健过程中获得的由耐药病原体引起的感染）来保护患者、卫生工作者和医疗机构的访客服务。
IPC在患者和卫生工作者的安全和护理质量领域占有独特的地位，因为它在每次卫生保健互动中都与每位卫生工作者和患者普遍相关，指导和建议可供各国在国家和机构层面确定有效的IPC计划的核心组成部分，并确保它们具有足够的IPC 能力。
这些是由 WHO根据现有证据以及来自各国的专家和专业人员以及IPC领域的主要利益相关者的共识制定的。通过建立共识过程从核心组成部分得出，世界卫生组织还制定了国际IPC 最低标准，即IPC 所谓“最低要求”，所有国家和卫生保健机构都应具备该标准，以确保对 IPC 的最低保护患者、卫生工作者和访客。
该报告及其执行摘要主要针对那些在国家、地方和机构层面负责 IPC 领域决策和政策制定的人员。这包括政策制定者、高级管理人员、管理卫生预算的行政人员，以及国家层面（卫生部、公共卫生机构等）以及国家以下和卫生保健机构层面的IPC联络点。
该报告是交叉和多学科努力的结果，涉及世界卫生组织总部、区域和国家办事处的工作人员以及IPC 领域的主要合作伙伴。它包括来自许多来源的信息和数据，包括科学文献、世界卫生组织全球数据库、世界卫生组织使用标准化工具进行的调查、世界卫生组织出版物和其他机构发布的报告。该报告还包括一份数据和信息汇编，提供区域层面的IPC概览，以及国家层面的IPC计划的各种示例。
胡教授解读：最近十年世界卫生组织的网站出台一系列的相关文件，例如2020年的能力建设等。通过我们团队翻译的内容可以概括地说，IPC是临床和公共卫生专业，以实用、循证方法为基础，通过预防来避免可能发生的感染。
三、不安全诊疗引起的医疗保健有关感染和抗菌药物耐药性问题（一）任何国家或卫生系统，无论多么复杂，都不能声称没有 HAIHAI 是医疗服务提供过程中最常见的不良事件之一。这些感染中，许多是由多重耐药生物体引起的，对患者、访客和卫生工作者造成伤害，并给卫生系统带来沉重负担，包括相关的成本增加。
在急症病医院每 100 名患者中，高收入国家（HIC）的7名患者和中低收入国家（LMIC）的 15名患者将在住院期间至少发生一次医疗保健相关感染。多达 30% 的重症监护患者可能会受到医疗保健相关感染的影响，LMIC 的发病率比HIC高2～20倍，尤其是在新生儿中。在所有住院治疗的败血症病例中，大约1/4（23.6%）与医疗保健有关。在成人重症监护病房治疗的所有伴有器官功能障碍的脓毒症病例中，几乎一半（48.7%）是在医院感染的。
根据 2016～2017 年的数据，欧洲疾病预防控制中心（CDC）计算，在欧盟和欧洲经济区（EU 和 EEA）的急症医院收治的患者中，每年发生 450 万例 HAI。
美国疾病控制和预防中心（USCDC）估计，在任何特定情况下，每天每 31名住院患者中就有1人发生医疗保健相关感染，每43 名疗养院居民中有1人发生医疗保健相关感染。AMR 的感染和传播问题并没有放过长期护理机构，据 ECDC 估计，欧盟和欧洲经济区国家每年发生 440 万例与医疗保健相关的感染。
引起COVID-19 的病毒 SARS-CoV-2 在医疗机构中的传播，一直是整个COVID-19 大流行期间的一个主要问题，尤其是在 2020 年的第一波浪潮中。在确诊COVID-19 的住院患者中，高达41% 的人是在医疗机构中感染的，卫生工作者的感染率从0.3%到43.3%不等。
（二）HAI和AMR对人们生活的影响无法估量发生医院感染败血症的患者病死率是24.4%，在重症监护病房接受治疗的患者中上升到52.3% 感染耐药微生物的患者的死亡率至少是感染敏感微生物的患者的2～3倍。在欧盟和欧洲经济区国家，六种最常见的 HAI在残疾和过早死亡方面的负担，是其他32种传染病负担总和的2倍。
在欧盟和欧洲经济区国家，三种最具影响力的抗生素耐药微生物通常是在医疗保健环境中获得的，它们占AMR负担的70%（就残疾和过早死亡而言）。世界卫生组织估计，从大流行开始到2021年5月，全球有80000至180000名医护人员死于COVID-19。
胡教授解读：从流行病数据来看，我们的院内感染的数据可能被高估了。国外的医院感染的发生率还是有5%，甚至更高一点。但是国内的调查显示医院感染发生率基本上都低于5%，尽管可能存在一定程度的漏报，但比20年、30年以前，中国的感染发生率明显下降。发生医院感染和耐药菌感染对我们的生活影响巨大。发生医院感染败血症的患者病死率是24.4%，在重症监护病房接受治疗的患者中上升到52.3%，感染耐药微生物的患者的死亡率至少是感染敏感微生物的患者的2～3倍。国内相关数据较少，希望我们能有更加精准的数据，让非感控专业的医务人员能简单易懂的获取这些数据，从而改变其感控理念及行为。倘若只是宽泛地讲解感控的重要性，缺乏确切的数据，不能印入其脑海里。
（三）MRSA和CRO引起感染与发病率和死亡率增加有关ECDC报告称，由耐碳青霉烯类肠杆菌引起的BSI患者死亡率为30%～70%。在LMICs的一项多国前瞻性队列研究中，由耐碳青毒烯类肠杆菌引起的BSIs 患者的住院时间和院内死亡率显著增加，并且存活出院的可能性降低。一项荟萃分析发现，由耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌导致的BSI患者死亡的可能性是碳青霉烯类敏感铜绿假单胞菌患者的3.07倍（95% CI 1.60-5.89）。
鲍曼不动杆菌感染患者的耐药性和死亡率（调整后的比值比：2.49；95% CI 1.61-3.84）2007年～2015年间，因感染对碳青霉烯类药物具有耐药性的肺炎克雷伯菌而死亡的人数，增加了6倍。因感染第三代头孢菌素耐药大肠杆菌而死亡的人数增加了4倍。
最近的一项具有里程碑意义的研究显示：AMR的负担是全球范围内的主要死亡原因在资源匮乏的环境中影响最大。据估计，2019 年全球与细菌性AMR 相关的死亡人数为495万人（95% UI 3.62-6.57），其中127 万人 （95% UI 0.91-171） 死于细菌性AMR。负担最高的是西撒哈拉以南非洲。在造成这一负担的主要 AMR 病原体中，5/6主要与医疗保健相关。
胡教授解读：关注耐药菌的同道会发现，CRO在国际上影响广泛、对患者造成的影响很严重。甚至我想CR-KP 这种超级细菌是否能成为继HIV后的引起死亡的重要病原体？虽然从趋势图上看累计死亡有下降，但结合身边案例，住在重症监护病房的或在其他医院里诊治不理想，转到我院来的CR-KP的比例相当高，上图显示的是细菌耐药导致的全球的经济负担及病死率，充分说明其危害严重。
四、IPC在国家层面的实施2021～-2022年，世界卫生组织开展的一项关于国家IPC规划最低要求的详细全球调查表明，有54.7%（58/106）的国家积极IPC规划（具有年度工作计划和预算的运作规划）；只有四个参与国家（3.8%）满足IPC的所有最低要求。根据这项调查，相关的差距是专门用于IPC的预算有限，国家层面对IPC培训推广和有效性监测的支持有限，以及缺乏进行IPC监测的专业知识（WHO，未发表的数据）；
相反，报告说，很高比例的国家（75%）多模式联运改进战略（包括以综合方式实施的几个组成部分或要素，目的是改善结果和行为）被认为是黄金标准，作为最佳实施方法被纳入国家IPC指南和IPC教育和培训。
在卫生保健机构层面实施手部卫生计划。适当的手部卫生可以挽救生命。这种手部卫生习惯可预防感染，节省经济开支，因此，是所有医疗机构对IPC的最低要求。然而，现有证据表明，在全球范围内，医疗保健服务期间遵守手部卫生建议的情况仍然不尽如人意，截至2018 年，重症监护病房的平均手卫生依从率为 59.6%，高收入国家和低收入国家之间的差异极大（64.5% 对9.1%）。在系统回顾不同时期的研究中，平均手部卫生依从率--在没有旨在提高依从性的特定干预措施的情况下：2009年为40%，2014年～2020年间为41%。
在没有此类干预措施的情况下，手卫生依从率平均为 40%至50%，但据认为即使在高收入国家也有低至 20%的情况。
2019年，世界卫生组织对90个国家320个卫生保健机构进行的手部卫生项目全球调查显示，整体实施水平处于中等水平（350/500分），参与国收入水平差异显着（高收入国家和高收入国家为“先进”国家） LIC中的“基本”），表明在资源丰富和资源匮乏的环境中手部卫生实践的实施存在差异。
五、世界卫生组织成员国达到IPC最低要求的实施情况和挑战
下图为 IPC核心要素世卫组织各区域满足IPC最低要求的国家比例图
基于COVID-19 大流行，国家参与并在扩大行动以改进IPC 实施方面取得了进展，但应确保长期的可持续性。
在这一点上，基于COVID-19 大流行创造的势头，国家在扩大行动以落实IPC计划的最低要求和核心组成部分方面有明显的参与和进展，这得到了世界卫生组织和其他关键机构的大力支持。从长远来看，维持和进一步扩大这一进展是一项迫切需要，需要紧急关注和投资。
分析汇集了系统评价的研究结果，计算出IPC干预措施可以显著降低 HAI （特别是导管相关血流感染、导管相关尿路感染、手术部位感染和呼吸机相关肺炎）的发生率35-70%的范围，与一个国家的收入水平无关。
无论是作为独立干预措施实施还是整合到多方面干预措施中，手部卫生都被强调为减少微生物/病原体传播和卫生保健环境感染的最有效单一措施。
胡教授解读：这是世界卫生组织的另一篇文件，感染防控中的核心要素，要满足的最低要求。要求医疗机构必须要有IPC的计划、指南、教育培训、感染监测、多模式实施策略、监测、评估和反馈以及人员的配置、床位占比、建筑环境、设施等8个核心要素。例如第二个要素，需要有IPC指南，中国有很多指南及专家共识、标准操作规程等，如2010年出版的《中国医院感染预防控制的标准操作规程（SOP）》，希望每家医疗机构都能建立本院的SOP。世界卫生组织要求有指南，上升到指南后，要求更高的科学性、循证性、规范性、可操作性，例如手卫生指南、环境清洁指南、医疗用品基本管理指南、安全注射指南、无菌技术指南、以及传染病病人的分诊及标准预防等等。
综上反映出目前我国在院感方面还存在着一些挑战和差距。深入分析其原因包括：①是资金投入不足；②是认知的不足；③是缺少相应的专家团队；④是感控专职人员缺乏职业道路和发展规划等等。
六、IPC的作用和经济方面影响IPC 具有很高的成本效益，是公共卫生的“最佳选择”，可作为减少HAI和 AMR、改善健康和保护医疗保健工作者的一种方法。
现有证据表明，对于从卫生工作者到访客的所有接受测试的人群，实现并确保适当的手部卫生可以节省成本。在患者入院时进行筛查，然后进行潜在有害微生物的去定植，可以节省成本或具有成本效益，尤其是在对高危患者进行选择性筛查时（WHO未发表的数据）具有里程碑意义的机构报告，例如世界银行和经济合作与发展组织（OECD）的报告，证实了实施和执行适当的IPC措施（尤其是手部卫生）会带来积极的投资回报。
据经合组织称，实施包括改善手部卫生、抗生素管理计划和加强医疗机构环境卫生在内的一揽子计划将使 AMR 的健康负担减少 85%，同时每年人均节省 0.7 欧元。尤其是医疗机构中的手部卫生和环境卫生，被发现是最节省成本的干预措施：实施这些措施将使因感染AMR 病原体而死亡的风险减半以上，并减少相关的长期影响。并发症和健康负担至少减少40%。
七、IPC改进方案胡教授解读：世界卫生组织提供了如何改变行为的工具。例如五步周期法、多模式改进策略等，是改变行为的重要工具。五步周期法和多模式改进策略可应用于任何IPC干预。世界卫生组织已将它们用于注射安全、预防手术部位感染以及预防和控制碳青霉烯耐药菌的干预措施。
八、IPC 在国家和国际卫生议程中的关键优先事项1. IPC计划重要内容：专项预算和受过训练的ABC专业人员。2. IPC最低要求：全球国家和医疗机构层面；通过关键IPC和WASH的M＆E关键指标证明。3. 决定性、可见的政府投入和领导参与：最高层支持和投入；国家和地方卫生预算分配；确定IPC投入目标。4. 法律和法规框架：通过评审和问责系统落实IPC要求和政策；报告关键绩效指标和目标。5. 融入其他计划或项目： IPC与现有的计划横向融合。6. 将IPC嵌入患者临床路径：IPC的工具和SOP应用于医疗服务全过程中；需要考虑的工作流程人为因素人体工程学。7. 各级ABC，培训和教育：实施经认证的ABC课程（大学毕业前后、在职）；基于 WHO IPC核心要素。8. IPC的人力资源和职业发展路径：IPC专业人员具有官方的职业发展路径，被赋予明确的义务和权利，对IPC实施和报告影响负责。9. 医疗机构HAIs和AMR监测：用于HAIs和AMR监测质量控制系统；与现有的平台链接；符合现有检测标准。10. 高质量诊断：获得高质量的实验室诊断和服务。11. IPC监测评估和反馈：标准M＆E方法；定期评估，并向医务人员反馈；WHO全球IPC门户网站提供官方的监测方案。12. 将数据用于实践和交流：将监测数据用于指导实际行动和量身定制本地区/本机构的IPC改进计划；合理执行来自权威专家的科学信息。
总 结
通过胡必杰教授任对世界卫生组织的报告深入解读，为我们提供了院感防控的思路和方法，提升我们的知识和能力，在新的发展阶段，院感防控应立足基础感控，筑牢感控防线，同时应密切关注国际动态，不断更新知识，提升核心竞争力，降低院感及耐药菌感染发生风险，最大程度上保障医疗安全。
图文：王小虾
通过学习“胡必杰教授任对世界卫生组织的报告深入解读，为我们提供了院感防控的思路和方法，提升我们的知识和能力，在新的发展阶段，院感防控应立足基础感控，筑牢感控防线，同时应密切关注国际动态，不断更新知识，提升核心竞争力，降低院感及耐药菌感染发生风险，最大程度上保障医疗安全”。增长了知识，感谢老师分享！
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