【感染科普笔记2023-6-16】付强丨“感”问路在何方——新时期感控发展
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讲者丨付强（国家卫生健康委卫生发展研究中心）
整理丨孙双凤（河南省洛阳正骨医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
自新冠感染肺炎疫情回归“乙类乙管”，且不再构成“国际关注的突发公共卫生事件”后,中国感控事业进入了一个新的阶段。在新的发展阶段感控工作该如何定位，如何在全球感染防控及耐药菌管理等领域凸显中国感控力量，成为亟待解决的问题。在第十九届上海国际医院感染控制论坛 （SIFIC）暨第七届东方耐药与感染大会（OCAMRI）联合会议上，国家卫生健康委卫生发展研究中心主任付强对新时期感控发展进行了高屋建瓴的介绍，为感控高质量发展指明了方向。
一、迈入新发展阶段的感控感控新发展阶段的时代背景：
[*]党的二十大胜利召开，学习宣传贯彻二十大精神及学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育持续深入；
[*] “十四五”规划及配套规划逐步出台实施；
[*]疫情防控与公立医院高质量发展进入新阶段；
[*]WHO关于新冠疫情最新表态及第76届WHO关于感染预防与控制的最新动态。
迈入新阶段的感控重要事项有两个：
[*]2023年5月5日世界卫生组织总干事谭德塞宣布新冠病毒感染疫情不再构成“国际关注的突发公共卫生事件”，意味着感控工作和全球的卫生健康从全球公共卫生紧急事件紧急应对的状态，逐步转入到卫生健康常态，恢复到常态进程当中；
[*] 在刚结束的76届世界卫生大会上，全球感染预防和控制战略草案，以总干事提交大会的方式审议通过，这是从全球的角度在新冠疫情结束之后全球如何加强感染预防和控制提出的纲领性文件。
二、来自疫情防控的感控启示（一）疫情前全球医疗机构感控人员不足2022年，WHO发布第一份全球医疗机构感染防控报告，调研81个国家4440所医疗机构感染防控现状，从防控专项活动、指南/共识等8个维度对医院感染防控水平进行评估。结果显示，仅15.2%的医疗机构满足所有院感防控的要求，其中在工作量/人员配备、教育培训两个维度总体得分最低。
八个维度的专项活动包括AMR、指南/共识、教育培训、HAI监测、多模式防控、监测与反馈、工作/人员配备、环境/设备配置等。其中得分最低的两个要素分别是：一是人员配置，工作量超过人员配置，人员配置不能满足工作量的要求；二是教育培训，这与我们国家总体情况一致。（如下图所示）
（二）医疗机构感染防控范围超越疫情防控疫情防控实际是属于传染病的防控，众所周知，传染病防控主要防的是人传人、动物传人等生物体间传播的传染性疾病，而医疗机构感染防控关注的范围更大、涉及疾病谱更广：不仅包含所有传染性疾病，还包含非传染性的感染性疾病；不仅包括外源性的感染，还包括自身致病菌及条件致病微生物等内源性感染。因此，尽管传染病和医疗机构感染防控都包含传染源、
传播途径、易感人群这三个环节，但从医疗机构感染防控来讲，其传播途径远超过传染病的传播途径，其传染源和易感人群也超出了经典传染病的范畴。因此其责任更大，需要掌握的防控的策略措施及要求也更高。
（三）疫情防控中升华医院感染防控原则
[*]破除对感控条件的依赖多年来，我们尽可能强调对感控条件的满足，不满足的感控条件成为限制医疗服务、卫生服务的瓶颈。但在新冠疫情期间，由于物资供应不及时、人力资源不足、基础设施不齐全、患者过于集中等客观原因，一些医疗机构并不严格具备隔离条件，一些方舱医院临时性救治场所等也并不具备严格“三区两通道”、高频次消毒灭菌等防控条件。因此，感控不是限制医疗服务的供给，而是在既有条件下，最大化地为医务人员开展有效医疗服务，提供安全保障。
[*]坚持对标准预防的落实不管风险存在与否，不论风险强度如何，都应做到标准预防，包括环境通风、手卫生、安全注射、个人防护用品的选择、医疗废物的管理、医用资物的管理、环境的清洁消毒、隔离 （物理屏障和行为屏障）等，而绝大多数感染风险都可以通过标准预防有效避免
（四）手卫生等标准预防措施是感控基础疫情期间，国际及国内做的相关循证研究表明，手卫生等最基础的感染防控措施仍然是最有效、最经济的。
（五）抗菌药物相关感染需基础+个性化感控国外研究表明，在疫情期间第三代头孢菌素、次氯酸钠、75%酒精、N95口罩、手术口罩的使用量均增加，但并未降低医院感染发生率，而VRE相关的医院感染及血流感染反而增高。对于临床重要耐药菌感染传播，需要结合标准预防等基础感控手段及个性化的感控措施。
（六）感染监测是常态化感控的重要手段国外多项研究表明在新冠疫情期间，医疗机构感染发生率明显上升，新冠疫情也给医疗机构感控工作造成一些冲击。日常的感控工作重要性及作用被一定程度上掩盖，因此国内也有与疫情防控无关的新生儿科感染暴发事件。
三、聚焦 聚力 聚源：准确新发展阶段感控定位准确定位新发展阶段的感控，需要从思想上聚焦、行动上聚力、资源上聚源。具体阐述如下：
（一）世界卫生组织《全球预防和控制战略草案》相关内容1. 引言
[*]在引言中强调了感染和抗微生物药物耐药性的负担以及对卫生保健机构中的患者和卫生工作者的相关伤害。
[*]一项专门的全球感染预防和控制战略将敦促会员国采取行动，加强感染预防和控制规划的基础和实施，以期为全民健康覆盖建立更强有力的卫生系统，并为突发卫生事件搭建坚实的架构。
[*]一项全球战略将促进感染防控原则和干预措施与水、环境卫生和个人卫生活动的更深层次整合和协调，以及与针对抗微生物药物耐药性、卫生保健质量和安全性以及其他关键的卫生重点的全球战略和行动计划的整合和协调。
2. 编制过程和指导原则
[*]全球感染预防和控制战略草案由世卫组织总部的感染预防和控制中心小组通过与负责本组织所有三级（即总部、国家办事处和区域办事处）感染预防和控制的协调人、患者安全、护理质量、抗微生物药物耐药性、水、环境卫生和个人卫生、职业健康以及突发卫生事件等领域的协调人，以及国家代表和/或会员国的国家感染预防和控制协调人密切协商制定。
[*]全球战略草案由国家和利益攸关方驱动，侧重于在整个卫生系统提供卫生保健的任何环境中预防和控制感染，为会员国提供了战略方向，以便在 2030年前实现可衡量的改善，大幅降低卫生保健相关感染的持续风险（包括那些表现出抗微生物药物耐药性的感染），并限制传染病的暴发。预防感染还有助于改善可持续发展目标所涉及的其他重要卫生成果，并在降低卫生成本和提供更安全的卫生保健方面具有潜在的巨大好处。
3. 愿景和目标受众3.1愿景：到 2030 年每个获得或提供卫生保健的人都不会受到相关感染。3.2目标受众：
[*]政府官员、政治和卫生保健领导人以及卫生部（和提供卫生保健服务的其他相关部委和实体）和财政部、环境部和教育部的决策者; 认证和卫生监管机构; 以及 负责规划和预算的高级管理人员/行政人员。
[*]感染预防和控制协调人/领导（在卫生部、公共卫生机构和其他国家机构内），以及负责患者安全和质量、抗微生物剂耐药性、职业健康、环境公共卫生（包括水、环境卫生和个人卫生）、突发卫生事件、疫情管理和同一健康的协调人/领导
[*]所有卫生和照护工作者。
[*]教育机构、专业和科学组织、学会和联合会。
[*]一般人群/社区，包括民间社会、患者和家庭网络、倡导团体和社区领袖在国家和国际层面支持各部委和卫生保健设施的主要利益攸关方和捐助方（例如联合国系统内的实体、全球感染预防和控制网络成员、合作伙伴非政府组织和信仰组织）。
4.目标和战略方向全球感染预防和控制战略草案有三个关键目标，可以概括为“预防、行动、协调”。在卫生保健中预防感染，采取行动确保感染预防和控制规划到位并得到实施，与其他领域协调感染预防和控制活动，反之亦然。
已确定以下战略方向纳入全球感染预防和控制战略草案：政治承诺和政策、积极的感染预防和控制规划、感染预防和控制的协调和整合、感染预防和控制专业人员的感染防控知识和职业路径、行动数据、宣传和沟通、研究和开发、利益攸关方的合作和支持。
以上这些内容表明感控已经从医疗机构走向了社区，走向所有人，新阶段感控需要统筹医疗机构内外、统筹专业性和社会性。
5.评价包括了执行委员会，其职责是促进必要的合作，从国家和社区两个层级，优先考虑感染防控的规划。（二）临床流行病学：感控学科属性对于感控的学科定位，其核心定位应为临床流行病学。临床流行病学是将流行病学应用到到临床医学，经典流行病学是研究特定人群的疾病分布和决定因素的学科，临床流行病学侧重于探索不同患者人群的预防、诊断、治疗和预后的分布及影响因素。其特征包括：①临床+流行病学思维是感染防控的充要条件；②基于现实条件开展不同证据等级的感染防控研究；③用临床流行病学影响多学科合作的感染防控。
（三）临床流行病学是循证感控的充要条件我们所作的感控工作，是临床流行病学的具体理念和具体思维在感控工作中的应用，这个应用目前还不够，从临床经验/观点/论述到系统综述/荟萃分析，需要我们在未来的工作中提升感控的专业技术和含金量。
（四）把握感控方向，掌握感控“专属”本领
[*]学科基础：临床流行病学
[*]业务核心：风险监测 &“工具箱”管理 感控的核心本领是针对不同感控需求，从工具箱找到合适的工具组合，提供给有感控需求的主体，帮助其达成感控的目标，因此，工具箱管理者不单是工具的生产者，除正确选择工具外，还应告知使用者如何使用这个工具，这是其业务性的体现。
[*]岗位性质：临床公共卫生 目前很多公共卫生临床中心，是因为公共卫生工作中有部分需要临床来实践，从感控角度讲，应卫临床公共卫生。因此，未来医防融合，临床和公共卫生的融合，是未来感控发展的方向。
[*]职能定位：感控是技术管理，换句话说，感控工作是技术官僚，不是单纯的行政部门，也不是简单的业务部门。所以，从技术管理的这个职能定位一定要把控住：没有技术就没有管理，如果只有技术没有管理，那也没有感控。因此，感控要求是技术和管理。
[*]专属：珍藏“守正”&常用常新。专属包含两个层次：①是珍藏，那我们要珍藏的是什么？就是守传统的经典感控职责。同时珍藏并非对经典感控束之高阁、珍藏不用，更重要的是在实践中时常和经常的应用；②是常用常新和进行创新。所以，感控应是珍藏“守正”与常用常新的统筹。
四、“六位”集成 推动新时期感控高质量发展“六位”集成，推动新时期感控的高质量发展体现在以下几个方面：
[*]站位：站位主要体现在讲人民至上。只有人民至上的站位，才能够统系统地谋划好、统筹好感控工作。
[*]方位：方位主要体现着自信、自立，中国的感控是虽然起步不早，但是感控的发展，尤其是在疫情防控中彰显了中国感控的能力。在新的发展阶段，要把握好中国感控的这样的一个历史方位，需要自信、自立。
[*]定位：定位主要体现的是在感控工作的功能或领域需要守正创新。守传统感控之正，创新时代感控之新，既不能因循守旧，又不能忘记感控的初心使命。
[*]换位：换位主要对应的是问题导向。譬如，大家坐在办公室里制定感控的制度措施时，设想的很有道理，可实践当中做起来到处都是问题，原因就在于我们没有进行换位思考。所以问题导向一定要换位思考。要换到医疗服务提供者、医疗服务享有者和医疗服务监管者的位置上来考虑感控还存在哪些问题。
[*]落位：落位就是要把所有责任落实到责任主体上。把任务都落到每一个岗位、具体到人。体现的是系统思维。不单是某个人、某个科室、某个机构，而是系统统筹，正如世界卫生组织大会讲到的战略，即动员全社会的力量，把感控战略措施落到实位。
[*]到位：到位指以上所有措施都落到位之后必须要到位，到位主要指胸怀天下，既讲一个单位、一个地域、这个天下，又要考虑到国际全球的感染预防与控制和AMR过程当中的融合性，贡献中国的智慧和力量，这就是到位。
最后，大家知道C919大飞机已经首航成功，如果感控也是一个中国自主原创的大飞机的话，价值感控应该是它的机头引领着中国感控的方向；融合感控应该是它的机身，能够承载各种功能和任务；智慧感控和精准感控应该是它的两翼，只有智慧的感控和精准的、科学的证据指导下的感控才能保证这个飞机强大上升力；最重要的循证感控应该是它的尾翼，来把握我们中国感控的发展方向。新阶段中国感控应是“六位”集成的感控，是一架“五感”同行的大飞机，实现感控新的发展阶段高质量发展，才是感染防控的出路所在。
封面图片来自网络图文：王小虾
付所长的““六位”集成 推动新时期感控高质量发展”，总结的非常好，把中国感控比喻成中国自主原创的大飞机，价值感控应该是它的机头引领着中国感控的方向；融合感控应该是它的机身，能够承载各种功能和任务；智慧感控和精准感控应该是它的两翼，只有智慧的感控和精准的、科学的证据指导下的感控才能保证这个飞机强大上升力；最重要的循证感控应该是它的尾翼，来把握我们中国感控的发展方向。
每年的感控年会，付所长都会提出新的感控理念，也是引领感控理念与发展方向，领会学习。。
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