【感染科普笔记2023-6-16】金文婷丨综合性医院结核感染的诊治与防控
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讲者丨金文婷（复旦大学附属中山医院感染病科）
整理丨黄奉毅/汪晓妮（重庆市长寿区人民医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨2022 SIFIC暨OCAMRI联合会
结核病是目前对人类健康危害最大的传染病，目前结核病的诊治和防控还存在着一些问题，在综合性医院这些问题更加突出。上海复旦大学附属中山医院感染病科金文婷教授在2022 SIFIC暨OCAMRI联合会议上分享了中山医院结核感染的诊治与防控的做法和经验，值得其他医院借鉴。
结核病是空气传播性疾病，潜伏期长，发病过程隐秘，只有小部分是急性发病，大多数病人是长期的潜伏感染，宿主免疫力下降的时候再出现结核的感染，防控难度更大。2021年全球有1060万人罹患结核病，未感染HIV人群中有140万结核病死亡病例，感染HIV人群中另有18.7万结核病死亡病例，全世界全部感染者的2/3分布在印度、印度尼西亚、中国、菲律宾、巴基斯坦、尼日利亚、孟加拉国和刚果8个国家。
综合性医院一直处在结核诊断的一线：痰涂片阳性的患者中通过“因症就诊”发现者占94.6%，有症状的患者中首次到各级综合医院就医时确诊者高达91.2%。综合性医院是结核病发现和诊断的前哨阵地，但是综合性医院作为结核病发现和诊断前哨阵地的作用没有得到足够重视与支持。各级别专家呼吁结核病诊治回归综合性医院。
一、早期识别、诊断、治疗结核病结核病防控指南WHO2019更新版建议对结核病患者及时进行有效的抗结核病治疗，以减少结核分枝杆菌向卫生工作者、前往卫生保健机构就诊者、以及在高传播风险的环境中的其他人员传播。(强推荐)
二、结核病诊断新技术（一）结核病的快速诊断技术目前WHO批准的检测技术有六类：
[*]液体培养: MGIT。
[*]快速分子检测: Xpert MTB/RIF,Xpert Ultra and TruenatTM。
[*]Line probe assay (LPAs)（线性探针）。
[*]TB-LAMP。
[*]Lateral flow assay: TB LAM。
[*]Latent TB infection: PPD & IGRAs。
（二）结核病快速诊断技术在综合性医院的应用1.T-SPOT.TB
复旦大学附属中山医院感染病科，在2015-2020年共收集70例腹腔结核患者中，69例 T-SPOT.TB 阳性，仅1例阴性 (SLE，长期免疫抑制剂及激素使用者，淋巴细胞总数 0.7X 109/L)。
2.Xpert(1)Xpert MTB/RIF：检测结核分枝杆菌、利福平耐药基因推荐用于肺结核及肺外结核。(2)Xpert Ultra：敏感性优于Xpert MTB/RIF推荐用于肺结核及肺外结核。(3)Xpert XDR：诊断结核及一线二线耐药基因包括异烟胖、乙硫异烟胺、喹诺酮、阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素。(4)Xpert Edge and Omni：电池供电、无线、网络驱动POCT。
3.宏基因测序Next-generation Sequencing(二代测序)技术可进行结核分枝杆菌检测(敏感性不优于结核特异性检测包括分枝杆菌培养)和菌株药敏检测(覆盖所有药物耐药基因，包括贝达奎林等新型抗结核。
4.快速诊断的方式(1) MTB-HR prototype：只需指尖血，检测三个结核相关基因、TB score来鉴别结核与非结核。(2) CRISPR-TB试剂盒检测Mtb-cfDNA：HIV阴性队列敏感性96%，特异性94%；儿童队列敏感性83%，特异性95%。
三、肺结核及肺外结核诊治
[*]肺结核延迟诊断并不少见。山东省2005-2017年共208,822例延迟诊断的肺结核的回顾性研究显示平均诊断时间为33天，年龄>45岁、农民和既往有结核病史者更容易延迟诊断。肺结核如果延误诊断超过12个月的话，涂阳的概率会显著增高，传播风险也会明显增高。
[*]综合性医院肺结核仍占结核病的多数。门急诊Xpert MTB总体送检阳性率16.3% (104/637)，住院Xpert MTB总体送检阳性率5.81% (252/4340)。
[*]鉴别非结核分枝杆菌与结核分枝杆菌及时正确的鉴别诊断对于早诊断、早隔离、早治疗、正确治疗非常关键。
[*]综合性医院肺外结核的诊断与治疗仍极具挑战。综合医院借助自己设置专业齐全、专业能力超强的强大优势，在其他疾病治疗中发现了结核病，尤其是肺外结核尤其是肺炎，结核。中国15个省，21家医院 (定点医院为主)多中心回顾性研究，2011-2017年共202,998例住院患者，肺外结核合并肺结核高达 62.5%。
四、潜伏结核的筛查与治疗潜伏结核(Latent tuberculosis infection，LTBI)：是指对结核分枝杆菌抗原刺激的持续免疫应答状态，但无临床活动性结核证据。结束全球结核病流行，治愈每一例结核很重要，筛查潜伏结核、预防潜伏结核发展为活动性结核也很重要。
1.潜伏结核(LTBI)的评估（1）接触肺结核的LTBI高危人群这一人群包括：①接触已知或可能患有传染性结核病者；②出生在或经常前往结核病高发国家者，包括墨西哥、菲律宾越南、印度、中国、海地和危地马拉；③目前或过去生活在结核病更常见的群体环境中者，如无家可归者收容所、监狱、拘留所或疗养院；④高风险聚集风险下的员工；⑤为结核病患者提供服务的卫生保健工作者；⑥当地定义为LTBI或结核病发病率增加的人群，包括医疗服务不足的人群、低收入人群或滥用药物或酗酒者；⑦接触到高风险LTBI或结核病成人的婴儿、儿童和青少年。
（2）结核分枝杆菌感染后进展为活动性结核的LTBI高风险人群这一人群包括：①HIV感染者；②5岁以下儿童；③近期感染结核分枝杆菌的人(2年内）；④未治疗或治疗不当的结核病患者接受免疫抑制治疗的患者，如TNF- a拮抗剂、全身类固醇激素治疗(每天215mg泼尼松)或器官移植后接受免疫抑制药物；⑤矽肺患者，慢性肾功能衰竭；⑥白血病；⑦头、颈部或肺癌糖尿病者；⑧做过胃切除术或空肠回肠旁路手术者；⑨体重较轻者；⑩药物滥用者(如注射毒品)；以及当地结核分枝杆菌引起的疾病发病率增加的人群，包括医疗服务不足和低收入人群。
2.潜伏结核(LTBI)的筛查和预防性治疗
五、综合性医院结核防控策略（一）WHO提出四个级别的防控策略
[*]组织管理（1）建立协调小组，计划，预算，人力资源。（2）医疗机构的设计/建造/改造。（3）对医务工作者的结核病患病监测。（4）对医疗机构和人群聚集场所的风险评估。（5）倡导、沟通和社会动员。（6）监测与评估。（7）实施性研究。
[*]管理控制措施（首要且重要）主要目的是预防/减少飞沫核的产生，降低暴露风险，包括预检分诊、咳嗽礼仪、尽量缩短在医疗机构停留时间。
[*]环境控制措施，主要目的是降低飞沫核浓度，防止播散对结核感染风险的评估，评估出ICU、气管镜室、结核培养室等属于结核感染风险高的部门，需严格个人防护，对于高度怀疑活动性肺结核的病人收入负压病房。
[*]个人防护(最后一道防线)主要目的是避免吸入飞沫核，保护易感者，进一步降低暴露风险。
（二）建立三级防线第一道防线：行政管理。第二道防线：环境控制。第三道防线：个人呼吸防护。
六、总结结核在我国仍是常见病、多发病，大部分患者在综合性医院首诊，要时刻保持对结核病的警惕性，减少不典型肺结核和肺外结核的漏诊、误诊。提高结核病的诊断能力，及时进行有效的抗结核治疗，是综合性医院结核防控中的重要环节。
注重结核的病原学及耐药情况的诊断：抗酸染色、分枝杆菌培养；积极推广新的快速检测方法：IGRA(T-SPOT)、Xpert MTB/RIF等核酸检测。潜伏结核的筛查和治疗是消除结核病的重要内容。
严格落实结核病防控的三道防线：行政管理、环境控制、个人防护。切实减少结核病的传播风险。
封面图片来自网络图文：王小虾
谢谢老师分享！“严格落实结核病防控的三道防线：行政管理、环境控制、个人防护。切实减少结核病的传播风险。”
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