【感染科普笔记2023-6-15】陈德昌丨Sepsis抗生素的初始治疗
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讲者丨陈德昌（上海交通大学医学院附属瑞金医院）
整理丨张萌（大连市友谊医院）
审核丨刘欢（襄阳市中心医院）
来源丨2022 SIFIC暨OCAMRI联合会
Sepsis（脓毒症）为人体对致病菌感染的异常调节反应，ICU住院患者中脓毒症占29.5%，死亡率25.8%，及时有效的抗菌药物治疗和病灶清除，可以改善预后。
一、Sepsis：抗菌药物的治疗原则脓毒症SSC2021（《拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克诊疗国际指南2021版》）中抗菌药物的治疗的原则。
[*]推荐12：对于可能有脓毒性休克或脓毒症可能性较高的成人，建议立即使用抗生素，最好在识别后1小时内使用。[(脓毒性休克：强推荐、低质量证据)，(脓毒症但不伴休克：强推荐、极低质量证据）]。
[*]推荐14：对于可能有脓毒症而没有休克的成人，建议在有限的时间内进行快速检查和甄别，如果对感染的担忧持续存在，应在首次发现脓毒症后3小时内使用抗生素（弱推荐，级低质量证据)。
[*]推荐15：对于感染可能性较低且无休克的成人，建议推迟使用抗菌药物，同时继续密切监测思者情况(弱推荐，极低的质量证据)。
2017年新格兰杂志上一篇回顾性研究也表明，对于脓毒症的病人，或者脓毒症休克的病人。从诊断到抗菌药物的使用，时间越短，病人的死亡率越低，治疗成功的机会就越高。
二、初始治疗：根据流行病学脓毒症病人的抗菌药物经验治疗首先要根据流行病学的资料，而且一定要根据当地的甚至科室的流行病学资料。1.国外研究：EPIC Ⅲ-全球ICU流行病学调查研究数据。横断面研究88个国家，1150个ICU，15202名的病人，发现在ICU内，社区获得性感染，占40%左右。院内获得性和ICU获得性占60%左右。感染部位主要发生在呼吸道，第二位是腹部感染，第三位血流感染，第四位肾脏感染，第五为皮肤软组织感染。
EPIC Ⅲ中来源于腹腔感染分理处的病原体，优势菌主要是革兰氏阴性细菌。也是我们临床常见的，包括像肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌。在呼吸道、腹部和血中革兰氏阳性菌感染占1/3左右。同时在调查中也能看出来，无论是革兰氏阴性菌还是阳性菌，都存在相当比例的耐药情况。
2.国内研究：来自于我国的腹腔感染分离出CRE的情况。在社区获得性的腹腔感染中大肠杆菌的对碳青霉烯类耐药占10%，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯耐药达到23.4%。另有社区获得性的腹腔感染中，也有12.2%的大肠杆菌，对碳青霉烯耐药，肺炎克雷伯菌14.6%耐药。院内获得性感染，可能归于抗生素的选择的关系，但是社区获得性感染不应该出现么高的耐药率。但在我们国家的多中心的流调中，尽管社区获得性感染也会出现肠杆菌科细菌对碳青霉烯类耐药的情况。
我国耐药监测网检测到关于肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药的变迁，05年不到5%到17年时接近20%甚至现在是已经超过20%。2017年我们全国耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）的地区分布，河南比例最高，超过50%，在陕西、湖北、江西、浙江和上海，CRKP比例在30%-50%。
另有研究表明在野生动物的肠道、体内也检测出耐药菌株，家禽、鱼类也检出耐药菌株，食物里面抗生素的压力是比较大的。由于这些抗生素作用，我们肠道中本身就可以有耐药性的存在。从而出现了社区获得性的感染中出现了耐药的菌株，需要我们特别关注。尤其在我们脓毒症初始抗生素治疗的时候，也要考虑到这些耐药的因素。
三、初始治疗：根据感染部位不同感染部位，菌株或不一样。根据EPIC Ⅲ调查，ICU最常见的感染分别为呼吸道、腹部和血液。
1.呼吸道感染：根据我国耐药监测网，76333株呼吸道标本分离菌主要菌种分布显示，前三位均是革兰氏阴性菌，总占比超过50%，与2016年相比，肺炎克雷伯菌在呼吸道标本的分离率超过鲍曼不动杆菌，上升至第1位。2.腹腔感染：肠杆菌科细菌占优，初始治疗时，以这些致病微生物为主要感染病原进行治疗。
3.泌尿道感染：据我国耐药监测网，36635株尿道标本分离菌主要菌种分布显示，也是革兰氏阴性菌占优，大肠埃希菌46.4%，屎肠球菌站10.5%，肺炎克雷伯菌9.3%，粪肠球菌8.6%，其他均为革兰氏阴性菌。4.血流感染：同样据我国耐药监测网，29000株血液标本分离菌主要菌种分布，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分列第一第二，之后为革兰氏阳性菌，表葡、金葡、人葡和屎肠球菌，血流感染中，革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌各占50%。ICU中CRBSI主要以革兰氏阳性菌为主，检出率64.3%。治疗时要覆盖到。5.皮肤软组织感染、肺脓肿、脓胸，这一类病原微生物基本上均为革兰氏阳性菌。6.脑脊液感染：以前认为侵犯到脑脊液引起中枢性感染的绝大部分为革兰氏阳性菌，但实际上，据耐药网数据，革兰氏阴性菌如鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯菌也不少见。中枢系统感染初始治疗，革兰氏阳性菌和阴性菌均要覆盖。7.快速的微生物学监测可避免不必要的经验性治疗除了根据感染部位确定病原微生物外，随着医学技术的发展使得我们在早期检测到致病微生物成为可能。传统的培养的方法时间是比较长的，但是新的分子诊断技术PCR，或一些特殊的培养基，监测速度很快。
四、初始治疗：根据临床表现1.病例分享患者，男性，68岁。左手腕肿痛1周，呼收困难2天入院。1周前无明显诱因出现手腕部肿痛，局部有红肿，手腕运动无疼痛，后渐加重。4天前本院门诊给予局部开放引流，静脉给予左氧氟沙星＋头孢类抗生素等药物，效果欠佳，局部红肿扩散，出现腕部运动障碍等。3天前出现发热，体温高达39.4度，伴寒战，化验：白细胞6.4x109, N90%, CPR>160mg。2天前出现呼吸困难，休克，少尿，查胸部CT两肺有弥漫性浸润转入本院ICU继续治疗。入院后医院给予他格适0.4，q12h+头孢吡肟，局部再次清创引流。处理一周后出现腕关节骨质破坏，并出现肺部浸润，实变。
此病例病菌来源为皮肤软组织和骨头的社区获得性感染，病原侵袭力很强-经血源播散，并有可迁移灶，病原菌毒力很强，引起远端器官的弥漫性浸润和渗出。考虑金黄色葡萄球菌，社区来源MRSA。调整抗生素，患者预后较好。
2.呼吸道感染IDSA在2016出的关于HAP和VAP的指南中HAP（非VAP）患者经验治疗推荐意见
同时也给出HAP/VAP患者经验治疗时的抗菌药物选择
以及依据是否覆盖MRSA及假单胞菌选择适当的治疗方案
3.腹腔感染SIS与IDSA的《成人及儿童复杂性腹腔内感染的诊断与处理》（2010），以及SIS在17年新修订的《腹腔感染管理指南》。
重度社区获得性腹腔内感染患者（APACHEⅡ评分≥15），其多为革兰氏阴性菌感染，建议经验性使用广谱抗菌治疗，包括美罗培南，亚胺培南-西司他丁，多尼培南，或哌拉西林-他唑巴坦，环丙沙星，左氧氟沙星与甲硝唑联合用药；或头孢他啶，头孢吡肟与甲硝唑联合用药。建议经验性抗肠球菌治疗（其对控制重度社区获得性腹腔内感染有效）。对于高危易感患者抗菌治疗，抗菌治疗方案应根据培养和药敏报告调整，及时监测耐药菌的产生及时调整抗生素治疗。
重症/高危CA-IAI及HA-IAI首选推荐用药：亚胺培南-西司他丁，美罗培南，多尼培南，哌拉西林-他唑巴坦，若患者未使用哌拉西林-他唑巴坦或亚胺培南治疗，则建议加用氨苄西林或万古霉素。
腹腔感染患者风险较高的因素：（1）表型/生理危险因素：低白蛋白血症，恶性肿瘤，高龄（≥70岁），重大肝脏疾病或肝硬化，重大肾病，重大心血管危害。（2）感染的程度/初始感染源控制的充分性：弥漫性、全身性腹膜炎，初始感染源控制延迟，MPI评分升高，无法实现充分的感染源控制。（3）微生物学特征：疑似感染耐药性病原菌。
国内对耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌的抗菌药物的治疗方案。总的来说，推荐以替加环素为基础的联合，及以多粘菌素为基础的联合。
小 结
Sepsis：抗菌药物初始治疗依赖于。
[*]根据流行病学数据、临床表现和感染部位等病原微生物判断。
[*]快速鉴定病原微生物，并进行快速药敏检测。
[*]基于重症患者临床病情评估，选择恰当的方案进行治疗。
封面图片来自网络图文：王小虾
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