【感染科普笔记2023-6-12】胡必杰丨医院感染新技术、新理念和新进展
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讲者丨胡必杰（复旦大学附属中山医院）
整理丨狄寒玲（江苏省中医院溧阳分院）审核丨蓝雪0816来源丨2022 SIFIC暨OCAMRI联合会
现代医院感染所面临的情况越来越复杂。一方面，各种各样的致病菌、条件致病菌和真菌不断涌现。一些传统传染病以及新发传染病严重影响了人类的健康、生活和工作。另一方面，医院感染的易感人群发生了很大的变化。中国开始进入老龄化社会，高龄人群比例越来越高；极低出生体重儿随着现在医疗水平进步和技术条件改善得以存活；肿瘤的化疗、放疗、免疫治疗使得恶性肿瘤成为慢性病，这些免疫功能低下的人群给感染防控带来了很多挑战。此外，还有很多患者留置导管生存，应用越来越广的侵入性操作等，也给医院感染防控带来了很多新的挑战。2022 SIFIC暨OCAMRI联合会上来自复旦大学附属中山医院的胡必杰教授从五个方面来讨论过去十年医院感染防控的新理念、新方法、新要求。
一、预防传染病是医院感控的红线和底线我国的法定传染病一共有39种，甲类传染病有鼠疫和霍乱，乙类传染病有艾滋病、病毒性肝炎、肺结核等。2021年发病率前五位的法定传染病是病毒性肝炎、肺结核、布鲁氏菌病、淋病和梅毒。病死率较高的法定传染病是艾滋病、病毒性肝炎、流行性出血热、狂犬病和肺结核。因此，我们需要格外重视发病率和病死率较高的传染病。
2019年国家卫计委颁布了医疗机构感染预防控制的十项基本制度，其中最后一项就是医疗机构内传染病相关感染预防和控制制度。2022年3月～5月，上海发生大规模新冠疫情。据统计，上海有63万人感染奥密克戎。这次疫情，我们得到了很多诊断治疗上的教训，也积累了一些医院感染防控方面的经验。我们感受到了奥密克戎毒株和两年以前原始的毒株的不同以及在防控方面的差异。奥密克戎毒株的生物学特性改变以后，传播速度快，传播能力强。这些特点决定了我们采取什么样的防控措施：首先，用好核酸检测结果，不仅仅要关注核酸结果是阳性还是阴性，还需要关注CT值。其次，咽拭子报告阳性患者手术后手术室的处理也很重要。常规情况下，会封闭手术室并消毒。但其实这是没有必要的，手术室的层流特性决定了其良好的通风特性。据研究表明，在层流手术室中进行手术的患者即使是新冠核酸阳性，其对周围的人群影响也是微乎其微的。
新冠的经验也告诉我们，呼吸道传染病的主要传播途径是经空气传播和经飞沫传播。同样是呼吸道传染病，不同的传播途径，感染防控方法就不一样。如果是经空气传播的呼吸道传染病，工作人员需要将患者收治在负压病房，保持环境的通风良好，要佩戴医用防护口罩。如果是经飞沫传播的呼吸道传染病，那就需要注意咳嗽礼仪，佩戴外科口罩，保证社交距离，做好手卫生。
在中国，另外一个形势比较严峻的慢性呼吸道传染病是结核病，无论是其发病率还是死亡率都是在我国前五位的。结核病的防控主要是环境控制：一是使用通风系统，包括自然通风、机械通风和混合通风；二是利用对环境的控制来阻止结核飞沫核的传播并降低其在环境空气中的浓度。
以前，我们对血源性传染病的关注远远超过呼吸道传染病，因为诸如艾滋病等疾病死亡率很高，在我国乙肝和丙肝等疾病的发病率也很高。过去二三十年，通过相关防控措施和治疗，我国血源性传染病的发病率降低了。我国医院内血源性感染的隐患可能在于肾病科的血液透析，内镜的清洗消毒等。
二、消毒隔离等基础感控需要讲科学手卫生是控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法。提高医务人员的手卫生依从性的方法包括：配备速干手消毒剂；手卫生物品要随手可得；手部有可见污染物时用流动水洗手；定期监测并反馈手卫生依从性等。在基础感控中，医务人员正确选择并使用个人防护用品也是至关重要的。个人防护用品包括：一次性医用口罩、医用外科口罩、防护口罩、一次性工作帽、防护服、隔离衣、靴套、防护面屏、防护眼罩等。环境物表的清洁消毒对院内感染防控也是尤为重要，不论是对空气的消毒，还是对物体表面的消毒。
三、落实循证感控，大幅降低感染发病循证感控在整个医疗质量保障中非常重要，经过过去20年大力地推广、宣传和落实，医院感染发生率大幅下降。
呼吸机相关肺炎预防的组合干预方法：①在特定人群中尽可能选用无创呼吸支持治疗技术。②每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管。③对机械通气患者尽可能避免不必要的深度镇静，确需镇静者应定期唤醒并行自主呼吸训练，每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用。④预期机械通气时间超过 48h 或 72h的，使用带有声门下分泌物吸引的气管导管。⑤气管导管气囊的充盈压应保持不低于25cmH2O。⑥在无禁忌症患者中抬高床头30°～45°。⑦加强口腔护理，推荐采用洗必泰漱口液。⑧加强呼吸机内外管路的清洁消毒，仅在出现肉眼可见污渍或有故障时更换呼吸机管路。⑨在进行与气道相关的操作时应严格遵守无菌技术操作规程。⑩鼓励并协助患者早期活动，开展康复训练。
预防导管相关血流感染的组合干预方法：①导管插入核查表。②留置导管术时最大无菌屏障。③洗必泰皮肤消毒。④尽量避免使用股静脉部位穿刺。⑤严格执行手卫生规则。⑥每天评估是否需要继续留置导管。
预防手术部位感染的组合干预方法：①根据指南预防性使用抗菌药物，术前0.5～1小时使用抗生素，24小时内停用抗生素，正确选择抗菌药物品种。②正确脱毛方法，避免不必要备皮，减少损伤。③手术期间给患者保暖。④围术期血糖控制。⑤缩短术前住院时间。⑥强制性向公众报告感染率。
四、要重视感控大敌“多重耐药菌”的防控2017年，世界卫生组织做出预测，如果不采取多重耐药菌有效防控措施，到2050年全球每年将有1000万人死于多重耐药菌感染。2017年，WHO召集全球各国专家制订了预防多重耐药菌传播指南，包括：①多模式策略。②手卫生。③患者CRO监测。④接触预防。⑤患者隔离。⑥环境清洁。⑦环境CRO监测。⑧监控、审核和反馈。为了响应WHO的号召并结合中国实际情况，2019年我国专家制定了中国CRO感染预防和控制技术指引，包括集束化策略、合理使用抗菌药物、主动筛查菌株等，这一系列的防控措施可以有效降低多重耐药菌的感染率。
五、识隐患避风险，人人都是感控实践者人人都是科学感控实践者，不仅仅是感控人员、医生、护士，医院所有的工作人员包括工勤人员都要有识别感染风险的能力，都要知道如何有效地预防和控制感染。感控的“三驾马车”是基础感控、循证感控、精准感控，三驾马车要并驾齐驱。
2020年，WHO提出了感染预防与控制专业人员的核心能力，包括：感染预防和控制项目管理与领导力、医疗机构的建筑环境、基础微生物学、抗菌药物耐药的预防、医疗相关感染监测、标准预防措施、基于传播途径的预防措施、 医疗器械和设备的去污和再处理、导管相关血流感染的预防、导管相关尿路感染的预防、手术部位感染的预防、医院内肺炎的预防、医院内感染暴发的预防和处置、感染预防与控制的教育和培训、质量与患者安全和职业健康。感控人员要提升自身专业能力，要会识别各种感控风险，控制风险，保障医疗安全。
总 结医院感染预防与控制在最近二三十年发展迅速，无论是理念、人群、病原体还是防控措施都发生了巨大的变化，感染防控从经验管理走向科学管理，科学有效的干预措施可以有效地降低感染风险，降低医院感染率，最终达到医院感染科学防控的目标。
封面图片来自网络图文：王小虾
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