【感染科普笔记2023-6-8】金文婷丨综合性医院肺外结核的诊治经验分享

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金文婷丨综合性医院肺外结核的诊治经验分享https://mp.weixin.qq.com/s/sgmavht5Ca9ijhIj2oznxQ

讲者丨金文婷（复旦大学附属中山医院感染病科）

整理丨黄奉毅/汪晓妮（重庆市长寿区人民医院）审核丨蓝雪0816来源丨2022 SIFIC暨OCAMRI联合会

结核病包括肺结核和肺外结核，肺结核有相对明确的定位症状和体征，但肺外结核，往往起病更加隐匿和漫长，症状和体征更加不明显而容易误诊和漏诊。第十八届上海国际医院感染控制论坛暨第六届东方耐药与感染大会上，上海中山医院感染科的金文婷教授分享了中山医院肺外结核的诊治经验。

肺外结核（EPTB）不像肺结核一样具有传染性，临床症状不典型，而且分布在各个系统和部位，影像学没有明确的特异性，相对来讲标本不易获得，所以病原诊断率非常低，因此容易被忽视。中国15个省、21家医院多中心回顾性研究：(定点医院为主)2011-2017年共202,998例住院患者中结核患者男女比为1.51：1，EPTB合并PTB（肺结核）最常见，其次是咽喉TB、支气管TB、肺门淋巴结TB、肠TB、结核性胸膜炎、结核性脑膜炎。
一、肺外结核 (EPTB)定义、概述肺实质以外的病灶统称为肺外结核，包括胸膜炎、淋巴结、腹腔、泌尿生殖道、皮肤、骨关节脑膜炎等（2010 WHO结核病指南）。《结核病分类WS196-2017》中肺外结核指结核病发生在肺以外的器官和部位。如淋巴结(除外胸内淋巴结)、骨、关节、泌尿生殖系统消化道系统、中枢神经系统等部位。
由于EPTB临床症状不典型，影像学无特异性，标本不易获得，病原学诊断率低，故诊断困难；虽EPTB的发病率非常高，但很容易漏诊误诊。EPTB涉及多系统、多部位、多脏器，综合性医院分科更细化，专科对感染性疾病的认识或一元论考虑多部位问题的相对不足。EPTB中同时存在其他类型的结核，往往使诊断和治疗复杂化，并可能导致这些患者的临床结果不佳或疗效不满意。
二、淋巴结结核（一）分布淋巴结结核在亚洲和非洲特别常见，可累及任何区域的淋巴结，但最常累及颈部淋巴结(63-77%)，颈部淋巴结结核最常见于颈前三角区或颈后三角区。
单纯的外周结核性淋巴结肿大通常是由于原发性结核病感染期间血行播散部位出现疾病再激活，而血行播散可能出现在数年之前，可伴有溃疡、痿管或脓肿形成。纵隔淋巴结受累通常是原发性结核病的一种并发症。腹腔淋巴结结核最常累及门静脉周围区域的淋巴结，其次是胰周和肠系膜淋巴结。中山医院125例收治入院的淋巴结结核受累部位主要分布在全身多发（45.6%）、颈部（40.8%）、腹腔（7.2%）、肺门/纵膈（6.4%）。
（二）淋巴结结核----反常反应Paradoxical reaction(反常反应，PR)：在无疾病复发或其他诊断的情况下，开始抗结核治疗后出现临床或放射学恶化显著的炎症反应。


病例1女性，29岁，主诉：发现左颈部淋巴结肿大6月，加重2周，2018-5-30左颈部淋巴结穿刺，病理示：肉芽肿性病变伴少量坏死，特殊染色未见明确阳性菌，结核不能除外。T-SPOT A 29/B 41，门诊诊断淋巴结结核，一线四联抗结核治疗，起初病灶缩小，近2周病灶变大伴局部红肿明显。


三、腹腔结核腹腔结核包括累及胃肠道、腹膜、淋巴结和/或实体器官的结核；在所有结核病例中，腹腔结核约占5%。
（一）腹腔结核的分类

（二）腹腔结核类型国外资料显示：

• 腹腔结核总体病原学确诊率低，临床症状诊断率高。
• 分枝杆菌培养或核酸检测总体送检率为70%，非腹水标本送检率相对低，仅38.6%，送检标本中确诊率为40.8%。
• 组织学病理总体送检率31.4%，确诊率69.2%。
• 手术、经皮穿刺活检、内镜检查确诊率相对高。
  

中山医院资料显示：混合型最多，其次是腹膜结核，与其他研究资料相比胃肠道结核比例少，可能跟科室专业有关，我院是感染病科而非消化科或外科，更多为疑难感染病有关。单纯腹腔结核34.4%，合并PTB的占38.6% (28.6+10.0%) ，合并其他部位肺外结核 27.1%。
四、中枢神经系统结核 (CNS结核）原发感染的结核分枝杆菌经血流播散至脑和脊髓实质、脑脊膜及其邻近组织形成病灶所致。1-5%的结核患者伴有CNS结核。
（一）分类

• 结核性脑膜炎：典型表现，头痛、发热、呕吐和神志改变，脑脊液压力升高，CSF特点淋巴细胞增多、蛋白浓度升高和葡萄糖浓度低。
• 颅内结核瘤：通常无临床症状，也可出现头痛、癫痴发作、进行性偏瘫和/或颅内压增高征象；影像学表现为分散的脑部环形强化病灶，病灶周围还有水肿，可能为单发或多发诊断相对困难。
• 椎管内结核性蛛网膜炎：最常见的表现是位于单个或多个节段的不同速度的上行性或横贯性神经根脊髓病，脊柱MRI发现结节性蛛网膜炎，CSF特点：蛋白水平特别高，伴或不伴脑脊液细胞增多。
  

五、骨关节结核骨结核病在肺外结核病例中占10%-35%。（一）分类

• Pott病(脊柱病变)：最常见的骨结核病，约占一半，影像学异常通常首先出现于椎体前部包括终板脱矿质和骨边界不清。随后邻近的椎骨受累，有时可出现椎旁脓肿。
• 结核性关节炎：常发生于关节或膝关节，且通常为单个关节受累。临床表现包括在数周到数月内进展的肿胀、疼痛和/或关节功能减退。可通过滑膜活检确诊，也可检测滑液。
• 脊柱外结核性骨髓炎：包括肋骨、颅骨、指/趾骨(指/趾炎)、腕骨、骨盆及长骨。发病往往隐匿，少数病例可呈急性或亚急性发病。
  

（二）手术干预指征脊柱结核病患者存在严重神经功能损害、在接受适当治疗时仍有神经功能损害仍进行性加重，或是就诊时脊柱后凸>40°。
六、粟粒性结核(血行播散性结核)粟粒性结核(TB)是指结核分枝杆菌经淋巴、血行播散所致的临床疾病可累及多个器官和系统。儿童通常为原发感染引起，成人更多是由于近期再感染或陈旧性病灶再激活引起。其病变通常是直径1-2mm的黄色肉芽肿，类似小米粒，因而得名。
粟粒样结核的发病机制，10%为原发感染，90%为潜伏结核感染。
大量淋巴道、血道播散，栓塞到各个脏器的血管床，在淋巴结形成干酪样病灶，干酪样淋巴结侵入血管，从血管内膜形成的结节扩散出来，干酪样纵隔淋巴结到胸导管，干酪样排入肺动脉分支（单侧肺结核），干酪样肺部局灶病灶进入肺静脉及全身播散，干酪样肺外病灶进入门静脉循环。
（一）票粒性结核的肺部影像学

• 典型的粟粒性病灶(50%) ----肺内弥漫分布的大小均一、分布均匀、直径不超过2mm的微小病灶。
• 无粟粒性 (10-30%)----非均一性结节，融合结节，网格征，暴风雪征，含气实变(ARDS)。
• 其他相关改变 (5%)如胸腔内淋巴结肿大(纵隔、气管旁、肺门)胸腔积液、脓胸、肺实质病变和空洞、节段性实变、小叶间隔增厚、气胸、纵隔气肿、心包积液。
  

（二）少见的临床表现和并发症

• 全身性：隐匿性粟粒性结核；发热原因不明；休克、多脏器功能不全；因其他原因而意外诊断。
• 肺：ARDS；“漏气征”（气胸、纵膈气肿）；急性脓肿。
• 血液异常：骨髓病性贫血；免疫性溶血性贫血；内分泌异常；甲状腺毒症。
• 肾脏：肉芽肿破坏间质引起严重肾衰竭；免疫复合物性肾小球肾炎。
• 心血管：心肌炎伴或不伴心包积液；猝死；结核性动脉瘤；天然瓣膜、人工瓣膜心内膜炎。
• 肝脏及其他：胆汁淤积性黄痘，局灶肺外结核的表现。
  

（三）粟粒性结核的诊断流程临床评估粟粒性结核诊断评估，排除表现为粟粒性结核的其他情况。所有获得的体液、组织标本均应进行细胞学、病理学、涂片找AFB、分枝杆菌培养及药敏、分子检测 (PCR、Xpert、LPA)作为病原学诊断的方法。
七、总 结肺外结核诊断较肺结核难，临床容易存在误诊、漏诊，需提高对结核的意识；需完善胸部影像学检查明确有无肺内病灶；怀疑肺外结核的患者，尽量进行穿刺、组织活检，并送涂片找抗酸杆菌、分枝杆菌培养、快速核酸扩增试验，以及组织病理以明确诊断；发挥综合性医院的平台优势，全面评估，多科室协助；肺外结核的治疗方案如何选择，疗程到底要多久，须根据病灶的范围、对药物治疗反应、耐药情况、是否手术切除等情况而定。
封面图片来自网络图文：王小虾

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谢谢老师分享，学习了！

禅静思语

肺外结核分布也比较广泛，诊断方面要获得病原学的确很难。这也是临床容易存在误诊、漏诊的关键所在。

医大一院

路过学习，谢谢老师分享！

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路过学习。。。。。。。