【感染科普笔记2023-6-6】逄崇杰丨碳青霉烯：存在即合理?
本帖最后由 wuxing718 于 2024-9-28 08:35 编辑逄崇杰丨碳青霉烯：存在即合理?https://mp.weixin.qq.com/s/lGpxvz2SBYeXuWwgtFK3ug
讲者丨逄崇杰 (天津医科大学总医院）
整理丨汪学芹（北大医疗淄博医院）
审核丨 江云兰（安徽医科大学附属安庆第一人民医院）
来源丨2022 SIFIC暨OCAMRI联合会
碳青霉烯类抗菌药物在临床中应用越来越广泛，这些使用是否都是规范的呢？如何科学的使用碳青霉烯类药物？如何对碳青霉烯药物使用的合理性进行评价？天津医科大学总医院感染科逄崇杰教授从目前细菌耐药及碳青霉烯类药物的使用现状、国家的政策要求、科学使用碳青霉烯及评价细则等方面进行了详细讲解，让我们受益匪浅。
一、细菌耐药与碳青霉烯使用现状特殊与重要耐药细菌检出率分析：我国大多重要的多重耐药菌稳中有降，但碳青霉烯耐药的肺炎克雷伯菌呈明显上升的趋势。
碳青霉烯临床应用现状：细菌耐药和抗菌药物使用之间存在一定的矛盾，在使用中存在剂量过大、使用时间过长等不合理问题。为有效遏制细菌耐药，促进抗菌药物合理使用，国家也先后颁布多个管理文件，并督促各级各类医疗机构认真落实执行。
二、碳青霉烯类抗菌药物必须科学合理使用1. 碳青霉烯类抗菌药物在临床抗感染中的地位不断提升有其客观性和合理性（1）革兰阴性菌是细菌感染性疾病主要的病原体（特别是医院感染）。（2）产生β-内酰胺酶是革兰阴性菌对β-内酰胺类抗生素的耐药的主要机制。（3）碳青霉烯对大多数β-内酰胺酶稳定（但括 ESBLs )。（4）由于产生β-内酰胺酶和其他耐药机制，导致细菌对二、三代头菌素、氟喹诺酮耐药率增高。（5）临床多重耐药菌感染患者和免疫缺陷／免疫抑制治疗患者增多。（6）碳青霉烯类抗菌药物的抗菌谱广、抗菌活性强，对需氧、厌氧菌均具有抗菌作用，特别是对多重耐药革兰阴性杆菌，如产 ESBLs 肠杆菌科细菌具很强抗菌活性。（7）该类药物的临床适应证广，在多重耐药菌感染、需氧菌与厌氧菌混合感染、重症感染及免疫缺陷患者感染等的抗菌治疗中发挥着重要作用。（8）指南和专家共识的推荐。
2. 碳青霉烯类抗菌药物使用存在的问题（1） 适应证把握不严。（2）分级管理制度不落实（特别是用药前会诊不落实）。（3）不重视病原学检查（包括感染指标，如 PCT）。（4）药物品种、剂量选择错误。（5）儿童碳青霉烯类抗菌药物的使用量及耐药性明显上升。（6）医院感染防控落实不到位。
3. 碳青霉烯类抗菌药物使用适应证（1）病原菌：多重耐药但非碳青霉烯耐药的革兰阴性杆菌（大肠埃希菌、肺爽克雷白菌、铜绿假单胞菌等）。需氧菌与厌氧菌的混合感染。耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（ CRE ）感染（ MIC <8ug/ ml )。（2）感染获得场所：医院获得性。（3）感染部位：肺炎、泌尿道感染、腹腔感染、血流感染、粒缺发热、中枢神经系统。（4）病人：重症感染、免疫缺陷患者感染（粒缺伴发热等病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗）。（5）重症感染（重病人≠严重感染病人≠耐药菌感染病人）：“重症感染”是指因感染导致患者出现低血压、低氧血症、脏器功能损害等临床表现的患者。而对于“重症患者”，则需要认真鉴别是否存在感染后，再决定是否需要使用抗询药物，特别是碳青霉烯类药物。多重耐药菌感染的重症患者才有使用碳青霉烯类抗菌药物的指征。对于一些轻中度的多重耐药菌感染，宜选择其他类别的抗菌药物，如产 ESBL 细菌所致的轻中度感染也可根据药敏结果选用其他类别抗菌药物（酶抑制剂复合制剂）。（6）医保适应证：限多重耐药的重症感染。医保认为的“重度感染”和“重症患者”的定义与临床不完全一致。引起感染没有明显的症状为轻度感染；有一定的症状如红肿热痛但神志清楚为中度感染；感染后伴神志不清、昏迷为重度感染。而重症患者是指病情严重、多变并影响到生命体征的平稳，及有多器官功能衰渴的患者。
4. 严格执行碳青霉烯类抗菌药物的分级管理制度（1）先会诊再使用，须有信息化支持。（2）处方权≠使用权。（3）越级使用不超过1天剂量，并有相应病程记录。（4）按照"国卫办医发［2017]10号"文件规定进行专档登记。（5）对授予特殊使用级抗菌药物处方及会诊权限的医师有定期培训及考核并有记录。
5. 使用碳青霉烯抗菌药物前进行病原学检查（1）接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。（2）尽量送血、尿、脑脊液、胸腹水等无菌体液标本。（3）尽量减少痰标本。（4）明确病原及药敏结果时，应当及时进行病情评估，合理采用降阶梯治疗（广谱抗菌药物改为窄谱抗菌药物）。（5）治疗中应有对疗效进行评估的动态实验室检查，如血常规、降钙素原及细菌培养等。
6. 碳青霉烯类抗菌药物的分类和抗菌活性比较（1）掌握不同碳青霉烯类抗菌药物的特点，合理选择品种和剂量。目前我国上市的碳青霉烯类抗菌药物有5个品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南。（2）厄他培南抗菌谱相对较窄，对铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵细菌抗菌作用差，在大多数省市（包括天津）属于“限制使用级”抗菌药物。（3）厄他培南可用于中、重度细菌性感染，其半衰期长，可以一天一次给药。（4）临床使用时应按病原菌类别及抗菌药物药代动力学／药效学特性选择合适的碳青霉烯类品种。（5）亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南的体外抗菌活性相仿（ MIC接近），对于某些重症感染及广泛耐药菌感染（如CRE感染）则应保证足够的用量，选择说明书或有循证医学证据的权威指南推荐给药剂量较大的品种。
7. 碳青霉类烯抗菌药物品种选择（1）中枢神经系统感染应选用美罗培南和帕尼培南，如考虑耐药革兰阴性杆菌所致应选用美罗培南；不宜选用亚胺培南、比阿培南和厄他培南。（2）CRE 感染及重症感染应选用剂量较大的亚胺培南和美罗培南。（3）铜绿假单胞菌、不动杆菌属等非发醇菌的感染不应选用厄他培南。（4）美罗培南与厄他培南为妊娠 B类药物，其他品种为C 类。（5）儿童不推荐选用比阿培南。
8. 碳青霉烯类抗菌药物使用剂量（1）由于使用碳青霉烯的患者多为重症感染和／或耐药菌感染病人，剂量不宜低于标准日剂量。（2）严重感染、多重耐药菌感染和／或中枢神经感染患者推荐使用说明书的最大剂量。（3）切忌在上述患者减量使用。
剂量不足是目前抗感染治疗失败的主要原因之一。在"保人"还是"保肾"问题上需仔细斟酌。
9. 碳青霉烯类抗菌药物给药方法（1）通常需要q8h给药（厄他培南除外），每次静滴30-60分钟。（2）对于耐药菌感染可以延长亚胺培南／美罗培南静脉给药时间，每次静滴维持2-3小时。
10. 碳青霉烯疗程（1）通常需要使用到病情稳定后3-4天。（2）后续可以根据药敏和治疗反应情况更换其他抗菌药物。
11. 碳青霉烯类抗菌药物使用中注意的问题（1）美罗培南说明书"药物相互作用"部分：本品与丙戊酸钠同时应用时，会使丙戊酸钠的血药浓度降低，而导致癫痫再发作。（2）不止美罗培南，厄他培南、亚胺培南和比阿培南说明书也同样注明，包括原研与仿品。（3）药物相互作用的机制尚不明确，体外和动物研究数据表明，碳青霉烯类药物会抑制丙戊酸葡糖苷酸代谢成丙戊酸钠的水解，降低丙戊酸钠的血清浓度。（4）监测丙戊酸钠血药浓度。
12. 为什么碳青霉烯类抗菌药物会效果不佳？（1）诊断错误包括把非感染性发热诊断为感染性发热，把非细菌感染诊断为细菌感染，这是碳青霉烯类抗菌药物治疗失败的主要原因。（2）剂量不足过多考虑患者年龄、肾脏功能等因素，面未充分考虑患者体重、水肿、低蛋白等因素，剂量编低，这也是碳青霉烯类抗菌药物治疗失败的另一个主要原因。（3）没有及时处理原发病灶如脉肿未引流，痰液引流不畅等。（4）耐药问题遇到特殊耐药机制的病原体（如 MRSA 、肠球菌、碳青霉烯耐药的肠杆菌细菌、多重耐药不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等）。
13. 怎样使用碳青霉烯类抗菌药物才能合规？（1）按上述要求选对患者、适应证、剂量、方法和疗程，不要用于轻症感染患者、非耐药菌感染患者和外科术前预防用药（2）使用碳青霉烯前先送病原微生物检查（各种标本的染色、培养、 NGS 、 PCT 等）。（3）先请具有特殊使用级抗菌药物会诊资格专家网上会诊同意后，由各科具有高级职称的医生开出医嘱。（4）对使用碳青霉烯类抗菌药物的患者，科室找医务处要专门的专档管理表格做好登记备查。（5）写好病例，列足依器，以备检查。
14. 加大医院感染防控力度（1）手卫生等医院感染基础防控措施适用于所有耐药菌的防控。（2）应当重视 CRE 感染高危人群的主动筛查，逐步建立医院 CRE 等耐药菌的筛查制度，对感染及携带者需进行隔离。（3）对 CRAB 感染，则通过加强环境消毒、阻断接触传播来加强医院感染防控措施。（4）通过强化医院感染防控，遏制碳青霉烯类抗菌药物耐药菌株的播散。
三、碳青霉烯临床应用评价细则评价细则说明：（1）评价细则是为评价碳青霉烯类抗菌药物临床应用合理性提供参考，供专档管理和督导检查时使用。（2）碳青霉烯类抗菌药物包括以下品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南、厄他培南。（3）评价表中权重分数高的部分仅代表管理侧重点，并不代表在临床应用中权重分数低的部分不重要。（4）评价表分为5部分：适应证、品种选择、给药方案、病原学及疗效评估、会诊权限。（5）每张表针对1个病例进行评价，如病例中使用1个以上碳青霉烯类抗菌药物时，进行总体评价。根据不合理情况，予以扣分。（6）评价表共100分，实行扣分制，扣完为止，最低0分。（7）凡不符合第一部分"适应证"要求的，一律判"零分"。
碳青霉烯临床应用评价细则
四、总结
[*]碳青霉烯奏抗菌药物在临床抗感染中的地位不断提升，已成为临床治疗多种耐药细菌感染的重要选择，这是一个不争的事实。
[*]目前临床使用碳青霉烯类抗菌药物还存在很多不合理问题，亟需严格落实抗菌药物分级管理制度、加强微生物标本送检和医院感染防控。
[*]把握不同碳青霉烯抗菌药物的特点，将该类药物用于重症患者和免疫缺陷患者的多重耐药菌感染和混合感染，选择合适的药物、合适的剂量、合适的疗程、合适的给药方法。
[*]管理的目的不是限制，合理和患者受益才是目标。
逄崇杰教授对碳青霉烯类抗菌药物进行了详细讲解，包括现状、国家政策、如何科学使用碳青霉烯及如何进行评价，让我们对碳青霉烯药物有了全面的学习及掌握，指导我们在今后的工作中合理、规范的选择使用碳青霉烯药物，既要达到治疗疾病的目的，又要避免耐药菌的产生。
封面图片来自网络图文：王小虾
谢谢老师分享，学习了！ 谢谢老师分享，学习了！
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