【感染科普笔记2023-5-31】王玉兰丨以问题为导向的感控思维与实践
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讲者丨王玉兰（佛山复星禅诚医院）
整理丨王玉兰（佛山复星禅诚医院）责编丨蓝雪0816来源丨2022 SIFIC暨OCAMRI联合会议
感控工作要坚持把工作着力点放在问题上，坚持问题导向，增强发现问题的敏感性、正视问题，自觉解决问题。问题是工作的导向，要善于“解题”。领袖们关于问题为导向的思想和观点同样适用于感控工作。医院感染有哪些特点？什么是以问题为导向的感控理念？如何以问题为导向的理念开展感控工作实践？在SIFIC 2022年全国感控年会上，来自佛山复星禅诚医院的王玉兰主任分享的《以问题为导向的感控理念及实践》给出了答案。
一、以问题为导向理念概述（一）医院感染特点
[*]隐蔽性强，临床表现复杂，难以辨别，若不能及时发现干预，可能会发生院感暴发事件。
[*]发生率虽低，但会发生多米诺骨牌效应、黑天鹅事件。
[*]涉及面广、环节多，发生院感暴发事件，原因调查及处置难度较大。
[*]医院感染控制活动是理念与行为交织的结果；重视与不重视，落实与不落实，结果会大不同。
[*]我国发生的几十起院感暴发事件，体现了医院感染的特点，每一个环节落实不到位、监管不到位，漏洞弥补不及时，隐患及问题的叠加就会由量变到质变，发生难以预料的严重后果。
[*]医院感染事前控制能达到事半功倍的成效。医院感染防控永远是预防比治疗重要，事前预防比事后处理重要；
（二）以问题为导向的感控理念
[*]以问题为导向理念是以大感控的理念为基础，以问题作为感控工作的切入点和突破口，研究和解决问题的思路与方法。
[*]以大感控统筹医院感染管理工作，以全局观评估风险，以问题为切入点，由点到面，推动全员、全过程的感染控制活动，将感染防控的关口前移，实现预防为主，防患于未然的目标。
[*]以问题为导向，培育风险意识，提升善于发现问题和解决问题的能力。
[*]大感控理念内涵 大感控理念由王炳花教授提出，大感控理念是指全员、全部门、全过程的感控理念，多专业跨部门合作的感控，是在全院层面管理、推进工作的管理过程，是站在全院层面系统化的去谋划感控工作。以问题为导向的感控理念核心思想是：①是感控人自身要树立大感控理念及意识，树立积极主动的工作意识，发挥合纵连横作用，借力做大感控，缔结多部门合作的同盟军。②宣贯大感控理念：人人是感控实践者。③是感控工作无小事，全员参与，重视过程管理。④是遵循并用“预防-干预”的安全管理原理，打造“绿色-安全感控”文化。
（三）以问题为导向理念的优势
[*]以问题为突破口，识别风险，集中资源，解决感控工作中的难题。
[*]以问题为切入口，加强与临床的沟通联系，提高防控措施依从性和执行率。
[*]针对性的培训，学以致用，提高培训效率；有利于开展循证感控研究；为精准感控实现提供路径；引领感控的方向与发展。
[*]借力发挥桥梁纽带作用，加强多部门协作；用监测数据评价问题改进效果；以目标为指引，理顺工作思路；寻找突破口探求更好更适合的管理方法。
[*]以问题为导向，也是遵循木桶原理，找漏洞，补短板，强弱项，筑牢院感防线。
[*]应用PDCA等管理工具，实现科学化、规范化管理目标。
[*]将风险意识、循证意识、责任意识融为一体，形成全员自觉自为的行动。只有发现问题，才有解决问题的目标和方向。
（四）从哪些途经去发现问题、识别风险呢？
[*]医院感染管理信息化：利用大数据，从众多信息中筛选出医院感染高危因素，实时预警。
[*]以院感指标为指引：对监测数据波动变化 ，查因溯源；
[*]督导检查：深入临床一线，发现问题；
[*]多与临床沟通，从临床获取；
[*]上级部门、同行检查反馈问题；
[*]公开曝光的医院感染事件及问题，对照自查自纠。
院感人只要用心，以高度心责任心，一定的敏感度，可能一个数据，一个病例，不经意的一句话，观摩到的一个操作等，就会发现隐藏的风险与隐患。
（五）感控人员具备的角色与能力医院感染特点：要求感控人承担众多角色：拥有通才和全才的能力， 发现问题，解决问题。发现问题是一种能力，发现问题其实有了解决问题的思路。感控人员扮演一下六种角色：①教练员：培训、专业及管理指导、专业引领作用。②侦察员（监测员）：监测并敏锐的发现问题，识别风险，从蛛丝马迹中发现问题及隐患。③消防员：具备及早识别和扑灭院感集聚或暴发事件的能力。④管理员：制定并推动医院感染防控制度落实。⑤宣传员：宣传医院感控文化，用感控文化影响人。⑥研究员：用循证依据、科学方法提供解决问题思路与办法。感控人应具备的能力包括：①眼睛亮--眼观六路；②嘴巴勤--多问多听；③耳朵灵--耳听八方；④鼻子长--百闻不如一见；⑤双腿快---眼见为实；⑥双手巧--示范指导带动；⑦勤思好学 ：提升专业能力和解决问题能力。
二、案例分享：凝心聚力防控血管导管相关血流感染（一）背景-现状分析由于医院的快速发展，业务量剧增，新技术新项目的大量开展，中心静脉导管使用率明显上升；使用科室占临床科室的90%以上；CLABSI数据波动；全院血管导管感染防控，摆到了重要紧迫的位置。
2022年医院感染风险评估，评分位居第三，列入优先改善项目。
（二）现状调查-位居前五位急需解决的问题：①冲管不规范，置管固定不规范；②接头消毒不规范；③培训不足，资质不足；④手卫生落实不到位；⑤评估不及时等。
将主要问题列入重点改进项目。
（三）改进策略：1.建制立章，成立血管导管专项小组1.1成立血管导管专项小组；明确职责与分工，加强督导检查管理。1.2建章立制，完善各项规章制度流程。1.3建立专项小组沟通群；加强信息沟通交流，信息共享。1.4每季度召开一次小组会议。1.5发挥科室感控小组的作用，逐步拓展中心静脉置管的监管。
2.设计查检表到临床督导CLABSI感染防控措施落实情况及存在问题
3.针对存在问题的改进策略如下3.1规范封管，防范接头导管内血液残留
[*]存在问题：①封管不规范；②接头使用不统一；③接头管路有回血，肝素帽有血迹；④封管液使用不统一，成本因素影响。
[*]改进措施：（1）加强培训，掌握正确封管方法。（2）统一使用正压接头、预冲液。（3）制定《无菌输液接头使用流程》全院使用，规范操作。（4）加强巡查，检查敷料完整性，发现回血、渗血、渗液等及时处理。（5） 院科两级加强督导检查，现场反馈改进。
3.2规范导管置管，实现同质化管理
[*]存在问题：①CVC置管标准不统一；②导管二次固定不规范；③贴膜有卷边，敷料松脱等；④CVC置管未实现同质化管理。
[*]改进措施：（1）制定导管置管操作流程图，统一的CVC首次导管固定方法。（2）由医务科牵头对相关科室医生进行培训授权。（3）科室内培训，并做好“传、帮、带。（4）多部门加强督导检查，发现问题及时纠正。
3.3规范无针接头消毒，把住细菌入侵血管内门户
[*]存在问题：①中心静脉导管的接头在每次分离或注射前进行消毒落实不到位；②接头擦拭消毒不规范；③消毒时间不足15秒。
[*]改进措施：（1）按照相关指南静疗小组修订了《中心静脉导管维护操作流程》；录制视频及操作图示。（2）强化每次分离与注射前进行接头的消毒质控管理。（3）多形式培训，模拟训练，掌握接头消毒时间。（4）院感两级加强督导检查，及时反馈存在问题。
3.4开展同质化培训，提高持证上岗率
[*]存在问题：①导管涉及科室多，专项培训普及率不高；②年轻护士较多，实操经验不足；③普通科室置管及导管维护获得资质人员有限。
[*]改进措施：（1）外派业务骨干到上级医院进修学习，获得培训证书。（2）导管维护由医院静疗小组负责培训；CVC置管培训医务科指定由ICU负责培训。（3）制定标准进行考核，考核合格，颁发上岗证。（4）完善培训工具，开展工作坊及模拟情景教学，提升实操能力。（5）分组培训，指定组长，以点带面培训；科内培训考核。（6）加强现场实操考核、督导检查及指导。
3.5规范每日评估，发现风险及时干预
[*]存在问题：每日评估存在评估不及时、漏项，评估不准确或评估不真实；签名不及时。
[*]改进措施：（1）修订精简评估表，加强培训，提高认识及使用目的意义。（2）院科两级加强督导检查，及时反馈改进。（3）列入日常督导检查项目。（4）院感两级加强督导检查，及时反馈改进。
（三）定期反馈执行率监测情况
（四）收获与感悟
[*]从全局角度评估感控风险，找到问题的根本，以问题为导向，促进感控质量提升的突破口、切入点。
[*]应用PDCA管理工具，形成科学化管理的思维，由经验型管理向规范化、科学化管理转变。
[*]多学科、多部门合作在降低CLABSI发挥重要作用。
[*]只有深入到临床一线进行过程监控，才能及时发现问题和隐患。
[*]与时俱进，不断学习，评估风险，确立监测目标，将有限的精力用在刀刃上。
[*]以问题为导向的持续改进永远在路上，以PDCA循环管理不断推动持续改进，从一个循环进入另一个循环，促进感控质量递进式上升。
小结
[*]树立以问题为导向理念，实现三个转变：从粗放式管理向精细化管理转变；由事后“报告及处置”向事先“预警”转变；撒网式感控更需要向靶向与精准感控转变。
[*]建立以“监测-质控-评价-反馈”为循环的医院感染管理运行体系，形成基于信息化监测与专业化监管，以预防--干预的最经济管理模式。
[*]持续改进：以发现问题为前提，以解决问题为导向，问题--实施--检查--评价，形成螺旋式不断上升过程。
[*]感控人既要仰望星空，学习了解最新感控知识、最前沿的理念与技术，又要结合实际脚踏实地的去推动感控制度落地。
封面图片来自网络图文：王小虾
谢谢老师分享！学习。
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