【感染科普笔记2023-5-24】林玲丨医院环境卫生学监测技术要点
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讲者丨林玲（黑龙江省疾病预防控制中心）
整理丨冯霄雯/杨玉杰（聊城市东昌府人民医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨2022 SIFIC暨OCAMRI联合会议
医院环境卫生学监测的意义主要是掌握医院各类区域的环境卫生是否符合要求，医院工作中采取的消毒方法是否有效、消毒剂更换的方法是否正确、消毒设备运行是否正常有效以及与环境有关的医院感染事件等均需要开展环境卫生学监测。环境卫生学监测是医院感染管理工作中的一项基本工作，但是实际工作中却问题百出。来自黑龙江省疾病预防控制中心的林玲教授在2022年SIFIC全国感控与耐药感染大会上，对医院环境卫生学监测的重要性及对医院环境卫生学监测技术要点进行了详细地解读。
一、医院环境的分类医院环境主要分为Ⅰ类环境、Ⅱ类环境、Ⅲ类环境及Ⅳ类环境，其中环境监测时，重点关注Ⅰ类环境和Ⅱ类环境，监测结果符合《医院消毒卫生标准》GB15982-2012。
[*]Ⅰ类环境：采用空气洁净技术的诊疗场所，分洁净手术部和其他洁净场所。
[*]Ⅱ类环境：非洁净手术部（室）；产房；导管室；血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区；重症监护病区；新生儿室等。
[*]Ⅲ类环境：母婴同室；消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区；血液透析中心（室）；其他普通住院病区等。
[*]Ⅳ类环境：普通门（急）诊及其检查、治疗室；感染性疾病科门诊和病区。
二、环境卫生监测存在的问题目前，医院环境卫生学监测存在一些问题，具体包括：①监测目的不明确；②采样方法或检验方法不规范；③采样人员未经过岗前培训；④实验室质量控制缺失或不全面；⑤监测结果反馈不及时；⑥跟踪、分析、总结不到位以及发现问题未及时采取消毒隔离措施，使得事情进一步发生。
三、监测周期监测周期的基本原则为每月均应该安排监测，只是监测的科室不同，项目不同。日常监测主要关注重点科室，应该每季度监测一次，一般科室可以每半年或者一年监测一次。值得注意的是重点科室的各房间、各点位以及器材等的监测，每年至少应全覆盖。特殊时期，比如传染病暴发、医院感染暴发、多重耐药感染时，根据特殊情况随时进行跟踪监测。另外，控制感染干预措施时可以根据项目的要求进行监测。
四、重点监测科室手术室、ICU、NICU、分娩室、移植病房、透析室、腔镜室、口腔科、各科室监护室、换药室、治疗室、消毒供应室等重点科室需要重点监测。
五、医院主要监测对象范围环境卫生学监测的对象主要包括三个方面，即环境（环境表面、空气、医疗用水）、人体（医护人员的手、皮肤黏膜）以及医疗器械及相关物品。
六、采样的原则
[*]采样时间：应注意空气、物表、手、医疗器械均应消毒后或者从事医疗活动前进行采样；关于灭菌或消毒设备参数的监测，应当选择消毒后或者运行中进行采样。发生感染暴发时，需随时进行采样，宜在工作状态下进行采样。为保证监测效果的准确性，样本要尽快送到实验室，应保证在4小时以内送达。
[*]样本送至实验室检测时限：采集后应尽快送检，确保4小时以内；若不能及时送检，样本应保存在0℃-4℃条件下，24小时内送达。
[*]采样过程应严格无菌操作。
[*] 样本标识要明确清楚。
七、监测项目1.空气：空气监测方法和结果计算依据《医院消毒卫生标准》GB15982附录A2。空气监测主要分为洁净区和非洁净区；监测方法分为沉降法和浮游菌法。空气采样时机为环境消毒后且静态下进行，关闭门窗；采样时间根据环境分类不同放置时间不同，分别为30min、15min、5min、5min；采样放置位置须离地面0.8米-1.5米的高度。
手术室的空气采样，通常采用沉降法（平板暴露法）和空气采样器法（浮游菌法），两种方法的选择根据情况而定。对于新建医院或者手术室更换高中效过滤器后，建议采用空气采样器法（浮游菌法）；日常监测时，通常采用平板暴露。在使用平板暴露法时，需注意平板布点的点数，因为不同级别的手术间布点不同，同一手术间的中央区和周边区的布点也是不同的。另外，使用空气采样器法时，也要注意采样的量和时间。洁净科室除了监测空气中的微生物、物表以外，还需监测房间的压差、洁净度、风速和温湿度。
2.物体表面：物体表面监测依据的方法和结果计算依据的是《医院消毒卫生标准》GB15982附录A3。采样的地点是高频接触物体表面；采样的方法往返涂擦，且不断转动采样棉拭子；采样面积依据规格板（5cm*5cm）或每件计算面积，也可依据采样物体的面积来进行采样，比如鼠标进行采样时，需要鼠标全面积进行采样板。另外还需关注采样液的选择，采样液一定要选择含有中和剂的。
3.手：手卫生监测方法和结果计算依据的是《医院消毒卫生标准》GB15982附录A4。采样时机为消毒后或洗手后，且手干后进行采样；采样方法要求双手五指并拢，蘸取采样液往返涂擦。采样面积每只手约30cm2，两只手共60cm2。
4.软式内镜：软式内镜监测方法和结果计算依据的是《医院消毒卫生标准》GB15982-2012附录A5.3.3。软式内镜监测重点关注镜腔内采样，腔内注射洗脱液50ml，从活检口分别注入冲洗内镜的3个管路中，并全量收集后使用过滤器过滤后再进行细菌培养。监测结果合格标注为每条镜子的菌落数≤20CFU/件。
5.消毒剂产品：消毒剂产品监测方法和结果计算依据的是《医院消毒卫生标准》GB15982-2012附录A6.2。监测的消毒剂产品应该是完好未开封的，监测的方式分为滴定监测和浓度试纸监测。一般滴定监测用于医院内消毒剂浓度不够等出现问题时，但工作中一般采用的是浓度试纸监测。
6.使用中消毒剂染菌量：使用中消毒剂染菌量监测方法和结果计算依据的是《医院消毒卫生标准》GB15982-2012附录A6.3。选择一次性注射器抽取使用中消毒剂1ml加入9ml中和剂溶液中。结果判定标准为：皮肤消毒剂细菌菌落数≤50CFU/ml；霉菌和酵母菌菌落数≤10CFU/ml；黏膜消毒剂细菌菌落数≤10CFU/ml；其他消毒液染菌量≤100CFU/ml，均不得检出致病菌。
7.治疗用水：治疗用水目前没有专门的监测标准，监测方法、结果及判定一般依据生活饮用水卫生标准及检验方法。普通冲洗用水监测依据参照GB/T5750.12、GB5749；血液透析室用水监测依据参照YY0572-2015；口腔科用水监测依据参照GB/T5750.12-2006、GB5749-2006；使用中的湿化水监测依据参照GB/T5750.12、GB5749；消毒供应室用水监测依据参照GB/T5750.12、GB5749；消毒供应室终末漂洗用水监测依据参照WS310.1；内镜室清洗或漂洗用水监测依据参照GS/T5750.12、GB5749，终末漂洗用水监测依据参照WS507《软式内镜清洗消毒技术规范》。常规微生物监测方法是倾注法、涂抹平板法、薄膜过滤法。治疗用水菌落数一般不超过100CFU/ml，但血液透析室用水和终末漂洗用水的监测标准应遵循相应的标准。
8.无菌器械：无菌器械监测方法及结果判定依据的是《中华人民共和国药典》、《消毒技术规范》。无菌器械采样的环境应该是超净工作台、消毒后静态的百级手术室；采样方式为无菌、涂抹或投入；检验方法使用厌氧无菌检验，培养基为硫乙醇酸盐流体，培养时间为7天。结果判定：细菌生长上方为需氧菌，细菌生长下方为厌氧菌。
9.致病菌：致病菌在通常情况下不需要监测，但在分析多例相同医院感染病例发生的原因时，需监测致病菌。在进行采样时，需选择消毒前进行采样，否则无法找出致病菌。
10.紫外线灯：紫外线灯监测方法和结果计算依据的是《医院消毒卫生标准》GB19258-2003。紫外线灯监测的方法包括仪器法和指示卡法。医院监测紫外线灯时通常使用指示卡法，指示卡法是半定量法。指示卡在保存时，须注意避光保存。监测时，对新灯管和使用中的灯管均需进行监测。监测结果的判定标准：普通30W直管型紫外线灯，新灯管的辐照强度≥90uw/cm2；使用中紫外线灯辐照强度≥70uw/cm2；30W高强度紫外线灯，新灯管的辐照强度≥180uw/cm2。
11.消毒器械：使用后的洁具消毒设备、便盆消毒设备等需要进行消毒监测。消毒器械按照消毒技术规范、相关标准进行监测，监测时要掌握监测的时间。
小 结
医院感染卫生学监测涉及到的项目多、适用范围不同、采样方法各异、控制标准不一致，感控人员必须熟练掌握，按标准规范操作，对结果正确解读，使卫生学监测真正发挥降低医院感染风险的作用。
封面图片来自网络图文：王小虾
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