【感染科普笔记2023-5-19】胡继红丨“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项
本帖最后由 wuxing718 于 2024-9-28 08:59 编辑胡继红丨“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动解读https://mp.weixin.qq.com/s/iGdtF_OKd97u8nknSnhliw
讲者丨胡继红
整理丨黄奉毅/汪晓妮（重庆市长寿区人民医院）审核丨吴怀英（聊城市第三人民医院）来源丨2022 SIFIC暨OCAMRI联合会议
为贯彻落实《2021年国家医疗质量安全改进目标的通知》，“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动指导意见，旨在遏制细菌耐药、提高抗菌药物合理及科学规范使用，在国家卫生健康委医政医管局指导下，国家医院感染管理专业，临床检验专业及药事管理专业质控中心，制订了“提高住院患者抗菌药物洽疗前病原学送检率”专项行动指导意见 ，在2022 SIFIC暨OCAMRI联合会议上，国家卫生健康委临床检验中心胡继红教授，对国家医疗质量改进目标专项行动进行了详细解读，相信对医疗机构合理使用抗菌药物具有重要指导意义。
一、《提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率》框架内容解读
（一）改进目标
[*]接受抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前病原学送检率不低于50%。
[*]发生医院感染的患者，医院感染诊断相关病原学送检率不低于 90%。
[*]接受两个或以上重点药物联用的住院患者，联合使用前病原学送检率应达到100%。
(二)核心策略
[*]医疗机构在按照《抗菌药物临床应用管理办法》完善管理组织架构的基础上，成立由医务、药学、临床科室、检验、院感、护理等部门组成的专项工作小组。
[*]医疗机构根据实际情况制订本机构抗菌药物治疗性用药前病原学送检制度与监管程序，并在机构内部定期进行相关工作的培训与再教育。
[*]医疗机构建立治疗性应用抗菌药物前病原学送检情况监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度、分科室进行本机构数据分析、反馈，并将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。
[*]运用质量管理工具。查找，分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。
（三）责任分工医疗机构应当根据自身实际，在抗菌药物管理工作组领导下，参照下述分工结合医院实际，明确各部门职责，细化本机构抗菌药物管理相关工作制度，建立各部门协同推进工作的机制。1.医院感染管理部门责任。医院感染管理部门牵头负责落实专项改进行动，协调相关部门，利用信息化手段，持续开展住院患者抗菌药物治疗前病原学送检相关监测，并定期汇总反馈。明确本医疗机构内抗菌药物治疗前病原学送检情况，合理设定本医疗机构的干预目标和策略。采取基于循证依据的干预措施实现持续改进，减少医院感染发生。
医院感染管理科实现医疗质量安全改进目标，需要加强AMS管理。（1）院感科是抗菌药物治疗前病原学送检工作团队的核心，联合临床药师、微生物检验人员，协助临床医师提高抗菌药物治疗前病原学送检率(尤其是限制使用级以上抗菌药物)，提升无菌性标本送检比例。（2）牵头负责落实专项改进行动，协调相关部门，利用信息化手段，持续开展住院患者抗菌药物治疗前病原学送检相关检测并定期反馈，明确治疗前病原学送检情况，合理设定干预目标和策略。（3）采取基于循证干预措施实现持续改进，减少医院感染发生。
2.信息管理部门责任。医院信息管理部门应当为本机构抗菌药物治疗前病原学送检专项改进行动提供必要的信息系统支持，完善标本送检相关信息系统，实现与电子病历、临床实验室信息管理等信息系统的互联互通。加强医嘱信息化管理，实现住院患者抗菌药物治疗前病原学送检实时监测、预警，提高抗菌药物目标治疗效率，同时实现相关数据采集、综合分析、治疗评价和上报，保障工作效率和数据质量。
信息科通过以下途径改进医疗质量安全，加强AMS管理（1）为本机构抗菌药物治疗前病原学送检专项改进行动提供必要的信息系统支持；（2）完善标本送检相关信息系统，实现与电子病历、临床实验室信息管理等信息系统间的互联互通。（3）加强医嘱信息化管理，实现住院患者抗菌药物治疗前病原学送检的实时监测预警，提高抗菌药物目标治疗效率，同时实现相关数据采集、综合分析、治疗评价和上报，保障工作效率和数据质量。（4）满足指标监测需要：采用信息化手段对抗菌药物使用时间、使用目的、病原学送检项目、送检时间等信息开展监测。（5）提醒预警：在医师开具抗菌药物时提示医师采集并送检病原学标本。
3.药事管理部门责任。药事管理部门负责指导临床合理用药。采取监测和抽查等多种方法，了解临床科室住院患者抗菌药物治疗前病原学送检情况，监督抗菌药物使用目的（治疗/预防）选择是否合理，并将结果及时反馈临床科室和医院感染管理部门。定期维护医疗机构信息系统中药品属性，保障药品字典中各药物是否为抗菌药物的记录正确率达到100%。
4.医务管理部门责任。医务管理部门负责组织医师和相关医技部门人员开展有针对性的理论和实践培训，强化抗菌药物临床合理应用意识，规范经验性用药， 减少无指征使用抗菌药物。协调相关部门建立本机构的抗菌药物供应目录和处方集，并对目录进行定期评估和调整优化 结合本地区及本医疗机构病原体种类及细菌耐药特点， 科学引导抗菌药物临床合理应用。
二、提高病原学送检率专项行动对临床实验室的要求
（一）加强病原微生物专业能力建设，提升实验室综合能力，助力AMS管理医疗质量提升。
[*]硬件：病原学检验设备条件，应满足医疗机构提供的医疗服务要求；
[*]软件：实验室人员的业务能力。
(二) 加强标本规范送检培训
[*]制定临床微生物检验标本采集、运送SOP手册：设置每年住院患者送检比率阶段目标值，做到逐年提升。
[*]正确采集、转运与保存微生物标本直接关系到致病微生物培养正确性与阳性率，是临床微生物检验获得正确结果最关键一步。
[*]重点关注血及无菌部位微生物培养标本送检比率和标本采集合格率，力争标本采集和送检合格率逐步达到100%。
（三）加强临床沟通能力
[*]为临床医务人员开展病原微生物检验标本送检培训；
[*]明确不合格标本拒收原因，及时与临床沟通反馈。
（四）提升检验时效性、准确性
[*]制定规范细菌及真菌鉴定和药敏试验等环节质量控制流程。
[*]综合应用多种检验方法，优化检验流程，缩短微生物实验室的检验报告时限（TAT）结果报告时间，提升检验的时效性和准确性，满足临床合理用药需求。
(五) 定期更新病原学监测及耐药预警信息定期向临床科室发布更新病原学检验结果及耐药监测预警信息。我国呼吸道标本送检比例仍最高。细菌性肺炎痰液不是诊断细菌性肺炎的最佳标本，血培养、支气管肺泡灌洗、气管吸取物等能够提供更可信的病原菌信息。国内血培养的送检率远低于国外平均水平。参考国际指南，每1000床位血瓶送检量指标评估：按床位占用率80%，送检率：100/1000 计，推荐：每千床位血瓶月送检量=1000×80%×30×100/1000×2=4800瓶。目前国内三甲医院的水平在500-1500瓶之间。
三、关于抗菌药物治疗前病原学送检率计算及说明
(一）抗菌药物治疗前病原学送检率计算方式使用抗菌药物治疗前完成病原学送检病例数/同期使用抗菌药物治疗的病例数 x100%说明：抗菌药物治疗前病原学送检，是指在使用抗菌药物治疗前开具病原学检验项目并完成相关标本采集。
（二）医院感染诊断相关病原学送检率计算方式完成医院感染诊断相关病原学送检病例数/同期发生医院感染病例总数x100%说明：医院感染诊断相关病原学送检，指住院期间开具《常见病原学检验相关项目目录》中微生物培养及药敏试验、显微镜检查、免疫学检测以及分子快速诊断检验项目并完成标本采集。
(三）联合使用重点药物前病原学送检率计算方式接受两个或以上重点药物联合使用前病原学送检病例数/同期住院患者中接受两个或以上重点药物联合使用病例数x100%。
（四）病原学送检的统计项目说明1.常规培养项目是重点统计项(1)微生物培养项目是重点纳入“病原学送检统计”的检验项目，培养是病原学诊断的“金标准"，可直接获得培养及药敏结果，是临床目标治疗、优化治疗的依据；是获得病原学监测及耐药预警信息的基础，为医院采取干预措施，合理用药提供依据。(2)对于某些难培养、具有特殊形态或典型菌体结构的病原体，通过各种染色镜检技术，为临床提供快速病原学诊断信息和诊断方向。
2.针对特殊病原体的抗原/抗体检测针对难于培养的特殊病原体，抗原/抗体检测是辅助补充方法；如肺炎链球菌尿抗原、军团菌抗原/抗体检验；梅毒螺旋体免疫学筛查和确认试验；艰难梭菌及毒素的抗原检测；支原体、立克次体、隐球菌等病原的抗原检测；
3.分子检测中的核酸检测（靶向检测）核酸检测主要针对病毒或非典型病原体、症候群病原学检测。如呼吸系统病原核酸检测：新型冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体等(单/多重PCR)；症候群病原检测：中枢神经系统和消化系统等。
4.非靶向分子检测-基因测序基于纯培养物获得的各种病原菌(需氧/兼性厌氧菌、厌氧菌、分枝杆菌、酵母样真菌、丝状真菌等)的快速病原菌鉴定结果。
质谱鉴定已包含在“培养”项目，不作为单独项目统计。
mNGS检测过程复杂、易受到人源基因干扰、检测时间较长、结果解读专业性强、检测成本高等特点。从临床角度，mNGS结果不能单独作为病原学确诊或排除的证据，应与临床表现、症状和其他各种常规检测结果综合分析判断。适用于常规检测手段不能解决的危重症、疑难罕见感染方法的补充，以及应对新发和突发传染病的技术。非一线首选项目，在排除常见病原，继发/并发危急重症感染时，在常规检验同时或在常规检测基础上送检:mNG项目各机构自行考虑计算方式。
5.非特异感染相关标志物(建议分两类)PCT快速区分是否细菌感染，建议单独统计 动态监测评估预后；快速为临床降阶/停药提供依据；PCT、IL-6感染相关标志物项目，是非特异性指标，不能明确感染病原体的种类，不能等同于直接检测病原项目计算；非用药依据，是降阶或停药依据，应予以区别，单独计算。
G试验、GM试验侵袭性真菌病诊断中，有重要意义的两个指标。存在假阳性/假阴性，影响因素多；阈值不一，解读时应谨慎；根据《侵袭性肺真菌病诊断指南》，连续2次阳性考虑为有意义的检测结果。
（五）关于“抗菌药物治疗前病原学送检率”公式计算的小结
[*]必须是抗菌药物治疗前开具病原学检验项目并完成标本采集才纳入统计。
[*]分母：期间使用抗菌药物治疗的病例数。
[*]分子：使用抗菌药物治疗前完成病原学送检的病例数，如:微生物培养及药敏试验项目；标本的显微镜检查项目；病原的核酸检测；病原的抗原检测；
[*]要重点监控血培养及无菌部位微生物标本送检比例；
[*]要重点监控联合使用(14种)重点药物前病原学标本100%送检，含在医保使用支付增加的病原学依据限制条件的28种药物之内。2021版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，对28种抗菌药物(注射剂)使用支付增加了病原学依据限制条件，限有明确药敏实验证据或重症感染的患者、限多重耐药的患者、限甲氧西林耐药的阳性球菌感染、限菌血症等；
[*]诊疗操作：规范送检指征明确，标本采集时机、方法正确。减少无指征用药(自定指标)；送检规范：标本合格率达到100%；检验规范：检验方法满足临床需求，筛选合格标本，操作规范，及时反馈结果并正确解释。
四、感 悟
通过胡继红教授对“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”国家医疗质量改进目标专项行动详细解读，使医疗机构能够明确各部门职责，建立各部门协同推进工作机制，尤其对临床实验室及人员职责进一步明确，微生物培养是重点纳入“病原学送检统计”项目，规范正确的标本采集、培养是病原学诊断的“金标准"，是获得病原学监测及耐药预警信息的基础，为医院目标治疗，采取干预措施、规范合理用药提供依据。
封面图片来自网络图文：王小虾
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