【感染科普笔记2023-5-16】潘钰丨呼吸机相关肺炎国际指南解读
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讲者丨潘钰（复旦大学附属中山医院）
整理丨张萌（大连市友谊医院）审核丨蓝雪0816来源丨2022 SIFIC暨OCAMRI联合会议
呼吸机相关肺炎是时感控管理部门要重点管控的医院感染，其救治与防控的质量是医院医疗质量的重要组成部分，除了国内发布了诊治与防控指南，还有国际上的指南供参考和应用。2022 SIFIC暨OCAMRI联合会议，来自上海复旦大学中山医院感染科潘钰教授对《呼吸机相关肺炎国际指南》进行解读，必然会对个医院呼吸机相关肺炎的诊治与防控起到指导作用。
机械通气的途径有无创通气、经口或鼻气管插管和气管切开再插管三种。相关研究表明我国家呼吸机相关肺炎是美国的5～10倍，差距还是很大。
呼吸机相关肺炎（VAP）的发生分内源性跟外源性病原体，其中有口、咽腔的定植菌，胃腔内定植菌的误吸反流，吸入含有细菌的微粒，还有医院里经常看到的交叉的感染，气道气管导管生物膜的形成。
一、VAP定义
[*]国内VAP定义：建立人工气道（气管插管或者气管切开）并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎48小时内曾用过人工气道进行机械通气的者。
[*]2013年美国CDC-NHSN的定义：气管插管或气管切开患者在接受机械通气2天后发生的肺炎，且发生肺炎当天或前一天呼吸机呈留置状态，机械通气开始当天为第1天（天为日历日，即0～24h，不足24h仍记为1天）。
二、呼吸机相关肺炎的疾病负担国际上呼吸机相关肺炎的发病率1.3/1000～20.2/1000机械通气日，病死率13.0%～25%。我国一项研究显示VAP的发病率8.9/1000机械通气日。VAP导致机械通气时间延长5.4d～21.8d，ICU滞留时间延长6.1d～20.5d，住院时间延长11.0d～32.6d，无形当中加重了疾病的负担。在美国VAP导致每例患者平均住院费用增加4万美元。
三、新版呼吸机相关肺炎的疾病负担解读2022年刚刚出台了针对急诊医院呼吸机相关肺炎、呼吸机相关事件以及非呼吸机相关医院获得性肺炎的策略。主要变化是所有建议被分为两类：“重要实践（essential practices）”和“其他方法（additional approaches）”。
重要实践：指所有急症医院都应该实施的策略。2014年版指南中被称为“基本实践（basic practices）”，重新病名是为了强调这些作为预防医源性感染的基石的重要性。
其他方法：是指在某些地区和/或医院内的某种特殊人群中已实施了“重要实践”的情况下，仍未能有效控制HAI时，被采用的建议。2014版中被称为“特殊方法（special approaches）”。
1. 预防成人患者VAP和/或VAE的重要实践1.1安全可行时，合理应用高流量经鼻氧疗或无创正压通气（NIPPV），（证据质量：高）
[*]与传统氧疗相比，高流量经鼻氧疗有助于避免低氧性呼吸衰竭患者的插管，预防重症患者和术后患者拔管后的再插管。高流量经鼻氧疗也可降低低氧性呼吸衰竭患者发生医院获得性肺炎的趋势。
[*]与传统氧疗相比，NIPPV可降低急性高碳酸血症或低氧性呼吸衰竭患者的插管率、再插管率、VAP 和死亡率。对于意识障碍、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、重度低氧血症、严重酸中毒的患者，或持续使用NIPPV后，呼吸仍困难，气体交换未快速改善的患者，临床在管理时应谨慎使用NIPPV。头盔式通气可能比面罩通气的结局更好。
[*]高流量经鼻氧疗和NIPPV在预防插管、再插管和拔管后呼吸衰竭方面的作用相似。荟萃分析表明，与NIPPV相比高流量经鼻导管可减少ICU和总住院时间，其它指标无差别。
[*]与单独使用高流量经鼻氧疗相比，拔管后立即联用高流量经鼻氧疗和NIPPV可进一步降低患者（存在撤机失败风险）的再插管风险。
1.2尽可能减少对通气患者的镇静（证据质量：高）
1.3优先使用多模式策略和苯二氮卓类以外的药物来控制躁动（证据质量：高）止痛药，缓解焦虑的安神药，抗精神病药，控制躁动的右美托咪定和/或异丙酚。与苯二氮卓类药物相比，右美托咪定和异丙酚可缩短机械通气时间和 ICU 住院时间。一项随机试验表明，轻度镇静使用右美托咪定与异丙酚相比，在脱机时间或死亡率方面均无差异。右美托咪定可降低无创通气患者的插管需求。
1.4利用一种方案来尽量减少镇静（证据质量：高）
[*]减少镇静的策略可采取护士主导的方案，包括针对无禁忌症的患者进行有针对性的轻度镇静和每日镇静中断（即自发觉醒试验）。
[*]一项纳入了6个随机试验的荟萃分析表明，实施减少镇静方案与未实施相比，可显著缩短ICU的住院时间。使用镇静最小化的方案与机械通气时间、短期死亡率无显著相关。没有足够证据表明应优先推荐其中任何一种方案。
[*]一项小规模、单中心、随机试验表明，与使用丙泊酚或咪达唑仑的患者相比，无镇静（但可按需使用吗啡）的患者拔管更早，ICU住院时间更短。但随后的多中心随机试验表明，无镇静与轻度镇静（每日镇静中断）相比，脱机天数、非 ICU 天数或90天死亡率无差异。
1.5实施呼吸机脱机方案（证据质量：高）
[*]每日评估无禁忌症患者是否适合拔管（实施自主呼吸试验）
[*]与无脱机方案的患者相比，采用呼吸机脱机方案的患者平均早拔管1天。
[*]尽量减少镇静、鼓励患者活动，尽早结束机械通气三个方案可能具有协同作用。
1.6就提供早期锻炼和活动（证据质量：中等）
[*]早期运动和活动可缩短机械通气时间、缩短ICU住院时间、降低VAP发生率，增加独立功能恢复的比率。早期活动与住院时间或死亡率之间没有一致的相关性。
[*]财务模型表明，早期运动项目可能会节约医疗费用。
1.7床头抬高30°～45°（证据质量：低）纳入8项随机试验的荟萃分析表明，抬高床头可显著降低VAP发生率，但并不改善机械通气持续时间或死亡率。然而，除了VAP以外，其他的临床结局数据很少（合并样本量<500例患者）；因此，抬高床头对临床结局的影响尚不确定。考虑到这一干预的简便性、普遍性、最小风险、医疗花费较低和潜在益处，我们仍将其归类为一种基本实践，同时我们等待进一步的数据。
1.8每日刷牙口腔护理。但不使用氯己定（证据质量：中等）
[*]每日刷牙可显著降低VAP发生率，缩短机械通气时间和ICU住院时间。
[*]随机试验和观察性研究的荟萃分析表明，使用氯己定口腔护理可能增加死亡率。
1.9尽早提供肠内营养而非肠外（证据质量：高）与早期肠外营养相比，早期肠内营养可降低医院获得性肺炎的风险，缩短ICU住院时间，和总住院时间。
1.10仅在明显污渍或出现故障时才更换呼吸机回路（证据质量：高）
[*]根据需要而不是定期更换呼吸机管路。这对VAP发生率或患者结局无影响，但会降低医疗成本。
[*]如果与本推荐不同，请遵照制造商的使用说明书。
[*]遵照相关规范对呼吸设备进行灭菌和消毒。
2. 预防成人患者VAP和/或VAE的其他方法2.1首先注明以下干预措施可能会降低某些人群的机械通气时间、住院时间和/或死亡率，但在其他人群中则不能，并且可能会带来一定的损害。在耐药菌流行率较低的ICU，可以考虑采取口咽和消化道的选择性去定植策略，以降低微生物带来的负担。抗菌药物去定植的方法在耐药菌流行率高的国家、地区及ICU中，不推荐使用（证据质量：高）。
一项关于6组随机试验（均在抗生素耐药水平较低的国家）的荟萃分析表明，局部外用抗生素对口咽进行选择性去定植可以使住院死亡率降低16%，联合抗生素局部外用、口服、注射的方法来去除口咽、消化道的定植菌可以使住院死亡率降低18%。消化道选择性去定植比单纯口腔的选择性去定植更有效（医院死亡的OR值：0.90；95%CI：0.82～0.97）。一项更广泛的荟萃分析，其包括大量异质性较强的研究，也得出类似的结论。
[*]用于消化道去定植的口服类抗生素包括多粘菌素E、妥布霉素和两性霉素B；注射类抗生素包括头孢噻肟。
[*]实施这一做法的ICU应积极监测其抗生素使用率、抗生素耐药性和艰难梭状芽孢杆菌感染的影响。
[*]对于什么是“低水平抗生素耐药性”尚未达成共识，但其他指南和随机试验已经使用了一个人为设定的阈值，即产超广谱β-内酰胺酶的肠杆菌引起的血流感染低于5%。
2.2以下干预措施可能会降低VAP发生率，但目前的数据不足以证明它们对机械通气时间、住院时间和死亡率的影响。
对于可能插管时间＞48～72小时的患者，可考虑使用声门下吸引的气管导管，以减少气管导管套囊上方的分泌物聚集（证据质量：中等）。
[*]至少有20项随机对照试验对声门下分泌物间断吸引和持续吸引进行了研究：①一项荟萃分析显示，使用声门下吸引的气管导管可使VAP发生率降低44%。然而，声门下分泌物吸引与机械通气时间、ICU 住院时间或总住院时间没有相关性。②一项荟萃分析结果表明使用声门下吸引的气管导管对死亡率有的显著影响，但该分析对一项大型研究的数据摘取了两次。在去除重复研究后，其对死亡率的影响不再显著（OR 值：0.92；95%CI：0.83～1.02）。③一项将VAE作为临床结果的大型试验发现声门下分泌物吸引与VAE发生率之间没有关联。④一些研究报道声门下分泌物吸引与抗生素使用率减少有关，但其他研究并无报道。
[*]通过声门下分泌物吸引减少机械通气持续时间似乎仅限于预计需要使用机械通气＞48～72小时的患者。因此，对于可能需要插管＞48～72小时的患者，应保留声门下吸引的气管导管。声门下吸引气管导管是医院内紧急插管的患者和术前预计有机械通气延长风险的患者的合理选择。
[*]不建议为了将传统气管导管更换为带有声门下吸引的气管导管而在拔管后立即重新插管。
2.3 以下干预措施可能会降低VAP发生率，但目前的数据不足以证明它们对机械通气时间、住院时间和死亡率的影响。考虑早期气管切开（证据质量：中等）
[*]一项17个随机试验的荟萃分析表明，早期气管切开（插管后7天内）可能与VAP发生率降低40%、机械通气时间和ICU住院天数缩短有关，但患者死亡率无明显差异。
[*]决策者在决定是否以及何时进行气管切开时，应该根据每位患者接受气管切开的价值和主观意愿，综合考虑其潜在获益。
2.4以下干预措施可能会降低VAP发生率，但目前的数据不足以证明它们对机械通气时间、住院时间和死亡率的影响。对于胃部进食不耐受、发生误吸风险高的患者，考虑幽门后喂养（证据质量：中等）。
[*]与胃管进食相比，幽门后置管发生误吸和肺炎更少见。许多荟萃分析的结果对以下内容的相关存在差异，即幽门后置管与减少呼吸机使用时间、ICU住院时间和/或总住院时间的相关性。
[*]幽门后置管需要特殊的专业知识，这不是所有中心都能完成，可能导致置管延迟。幽门后喂养比鼻胃管喂养的生理功能性更差。
[*]营养协会指南详细指出胃部进食不耐受的患者和存在高误吸风险的患者应保留幽门后喂养。
3. 不应作为成人患者VAP和/或VAE常规预防的措施。以下干预措施不认为与降低 VAP 发生率相关，对机械通气时间、住院时间、死亡率没有影响或存在负面影响。
3.1氯己定口腔护理（证据质量：中等）
[*]多个随机对照研究对氯己定口腔护理的效果进行了探讨。氯己定口腔护理对肺炎发病率的影响尚不清楚。多个荟萃分析显示氯己定口腔护理可以使VAP发生率显著降低，但这一结果是在非盲法研究中得出的。当严格采取双盲研究时，氯己定口腔护理与降低VAP发生率之间没有相关性。双盲和非盲研究的荟萃分析都显示氯己定口腔护理对机械持续通气时间和ICU住院时间没有影响。一项关于采用～非采用氯己定与常规护理的大型随机试验证明氯己定对VAP、机械通气持续时间和ICU院时间没有影响。
[*]一些随机试验和观察性研究的荟萃分析表明氯己定口腔护理与患者的死亡率增加存在相关性。但是其他荟萃分析也没有发现更高的死亡率，所以死亡这一指标存在不确定性。在一项大型的采用～非采用氯已定的随机试验中没有观察到死亡率的变化，而且观察性研究可能存在残余混杂因素。考虑到氯己定对VAP发生率的影响不明确且可能存在损害，不推荐常规使用氯己定进行口腔护理。但是，刷牙（不使用氯己定）等口腔护理是必要的。
3.2益生菌（证据质量：中等）
[*]对随机对照试验的多项荟萃分析表明，益生菌和降低VAP发生率之间的可能存在相关性，但这些分析中包含了许多由于未采用盲法而存在较高偏倚风险的研究。当将分析限制在双盲研究时，益生菌和VAP之间没有相关性。在最新荟萃分析后进行的一项大型、严谨、多中心的随机试验中也得出同样的结。这项试验和荟萃分析都没有发现益生菌对ICU住院时间、总住院时间和死亡率有显著影响。
[*]益生菌不应用于免疫系统受损或患有肠道易位风险增加的胃肠疾病的患者。在使用益生菌的患者中有多例真菌血症或菌血症的报告，也有益生菌通过气溶胶在ICU内传播的案例。
3.3超薄聚氨酯气管内套管气囊（证据质量：中等）a. 超薄聚氨酯气囊更均匀地密封在气管壁上，因此可以减少分泌物渗出气囊周围和进入肺部。两项小型随机试验发现使用超薄聚氨酯气囊的患者VAP的发生率更低，但一项更大、更严谨的研究表明VAP发生率、气管插管时间或ICU住院时间没有差异。同样的，荟萃分析结构也显示，聚氨酯气囊与VAP发生率、机械通气时间、ICU住院时间和死亡率之间无显著相关性。
3.4锥形气管内套管气囊（证据质量：中等）一项对5个锥形与圆锥形气管插管气囊的随机试验研究的荟萃分析发现，VAP发生率、机械通气时间、ICU住院时间、住院时间和死亡率均无差异。
3.5自动控制气管内套管气囊压力（证据质量：中等）在2个小型试验中，自动控制气管内套管气囊压力与降低VAP发生率相关，但这一现象尚未在其他试验中得到证实。两项关于气囊压力自动调节与每日三次手动气囊压力效果评估的大型的、多中心的随机试验发现，两组之间确实在 VAP、VAE、抗生素使用、机械通气时间、ICU住院时间和死亡率方面没有差异。
3.6频繁的气管内套管气囊压力监测（证据质量：中等）一项单中心前瞻性试验发现，频繁监测气囊压和不频繁监测气囊压相比没有优势。至少有一项实验室调查表明，手动测量气囊压力可能导致气囊压力下降和气囊周围液体渗漏。
3.7镀银气管内套管（证据质量：中等）一项大型多中心随机对照试验发现，镀银气管内套管可以使VAP发生率降低36%。然而对平均机械通气时间、住院时间和死亡率没有影响。
3.8运动床（连续侧方旋转治疗和振动治疗）（证据质量：中等）一个包含15项随机对照试验的荟萃分析发现，使用运动床可以显著降低VAP发生率，但对机械通气时间和死亡率没有影响。该荟萃分析研究人员提醒，观察到VAP发生率下降可能是由于研究的设计和实施存在人为缺陷。
3.9俯卧位（证据质量：中度）俯卧位与降低中重度ARDS患者的死亡率相关，但该现象似乎与VAP的改善无关。俯卧位可用于除VAP预防外的其他目的。
3.10 氯己定沐浴（证据质量：中度）观察性研究表明氯己定沐浴可降低发生VAP的风险，但这一发现尚未在随机试验中得到证实。然而，氯己定沐浴对预防其他医疗相关感染是有益的。
4. 明确不推荐用于 VAP 或 VAE 预防的措施高质量的证据表明，以下干预措施既不能降低 VAP/VAE 的发生率，也不能减少机械通气的持续时间、住院时间或死亡率。
4.1预防应激性溃疡（证据质量：中等）
[*]预防应激性溃疡可以降低胃肠道出血的风险，但一项随机试验的荟萃分析表明，预防应激性溃疡对医院内肺炎的发生、住院时间和死亡率没有影响。一项针的大型的、多中心的随机试验表明，泮托拉唑与安慰剂在ICU患者的肺炎发病率和死亡率上没有差异。
[*]预防应激性溃疡可能更适用于除预防VAP以外的其他目的。
4.2监测胃残留量（证据质量：中度）就VAP发生率、机械通气时间和死亡率而言，只监测患者的反流和呕吐与监测患者的反流、呕吐和胃残留量的效果一样。
4.3早期和晚期肠外营养相比较（证据质量：中度）与晚期肠外营养（进入ICU第8天或之后）相比，早期肠外营养（进入ICU的48小时内）与患者死亡率和医院感染增加有关。
5. 对于成人患者既不推荐也不鼓励的预防 VAP 的方法这些干预措施对 VAP 的发生和或患者的预后没有影响，对费用的影响也不清楚。密闭式气管内吸痰系统（证据质量：中等）
一项对开放式和密闭式气管内吸痰系统的随机试验的荟萃分析发现，患者VAP发生率、机械通气时间、ICU住院时间和死亡率方面没有差异。一项在 4个ICU中进行的交叉试验发现，革兰氏阴性病原体在开放式吸痰和密闭式吸痰患者间的传播没有差异。成本不同的试验得出了不同的结论。
小 结
封面图片来自网络图文：王小虾
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