【感染科普笔记2023-5-15】潘文彦丨如何预防危重症患者VAP护理环节
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讲者丨潘文彦（复旦大学附属中山医院）
整理丨张萌（大连市友谊医院）审核丨蓝雪0816来源丨2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议
呼吸机相关肺炎（VAP）是重症医学科常见的医院获得性感染，严重影响患者的安全。预防呼吸机相关性肺炎是感控部门和重症医学科医务人员重要职责。预防呼吸机相关肺炎的许多措施和要求都是贯穿于医疗护理操作中，尤其是护理技术操作中。在第十八届上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）暨第六届东方耐药与感染大会（OCAMRI）联合会议上，来自上海复旦大学中山医院的潘文彦《如何预防危重症患者VAP护理环节》演讲，从事ICU护理多年，对危重症患者预防VAP护理环节的思考和汇报。
一、呼吸机相关性肺炎概况1. 发病情况：很多的研究都讲到呼吸机相关性肺炎的发生率很高（5%～40%），对于ICU的患者的结局指标来讲是非常重要的影响因素（10%），特别对于外科ICU以及在入院时候最终的患者死亡率来讲，也是非常的关键的影响因素。
2. 概念、诊断标准和分类VAP是医院获得性肺炎的重要类型之一,是指在气管切开或气管插管行机械通气48h以后，或拔管48h内发生的肺部感染。
诊断标准：插管48h后胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影同时存在2种以上症状a) 体温＞38℃或＜36℃；b) 外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L；c) 气管、支气管内出现脓性分泌物；d) 需排除肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等情况。
[*]VAP分类：①早发性VAP，即气管插管或人工气道建立5d內发生的VAP；②晚发性。
[*]VAP：即气管插管或人工气道建立5d后发生的VAP。
[*]VAP有三个要让临床护士掌握的点：定义、诊断标准和分类。
3. 感染途径：内源性途径 + 外源性途径
[*]内源性途径包括：①气管插管跨越了咽喉重要屏障；②气道的自然防御功能下降；③降低纤毛系统清除细菌的能力；④抑制咳嗽反射；⑤气管插管表面生物被膜是高密度细菌定植部位。
[*]外源性途径包括：①医护人员无菌技术操作不严；②未严格执行医院感染控制相关措施；③病房环境消弄不彻底等。
对于临床护士，内源性的途径是病人的病情的疾病的改变，不容易进行干预。更多的要考虑到外源性的途径，比如医护人员的无菌操作，我们院感控制的相关措施，以及病房环境消毒等的外源性控制，我们能不能做到？
4. 危险因素4.1患者方面因素：年龄、原有基础疾病的严重程度、合并其他疾病或并发症。4.2医源性因素：医疗操作技术、治疗方法、药物使用、机械通气持续时间。对于患者固有的一些因素来讲，非常难控制。但是医源性的些操作，比如药物的使用、医疗器械的技术性操作等，是可以控制的。可以看到实际上我国的VAP的数据是要高于美国的5～10倍，但是现在从各项指标呈现过程当中实际上是没有没有达到5-10倍。
二、VAP预防护理策略现况1. 风险预测研究近年来关于风险预测的研究非常多，可以看到护理层面，基于一些病人的情况，建立了VAP风险预测模型，希望这些模型能够告诉我们，某一患者发生VAP的风险，使临床护士不论年龄和资历，都能够用固定的工具告诉我们患者是VAP的风险，应该采取相应的措施。
2. 预防策略现状有国外研究认为，指南的实施存在一些障碍因素。知识的缺乏是循证护理指南实施的障碍，临床实践中如何提高护士实施预防VAP实证的依从性和质量是值得研究的重要问题。国内也有很多研究，包括导管的使用、导管的置入时间、以及护士从知晓、态度、行为三个层面量化研究。也有学者将所有ICU进行了综合判别，发现专科ICU感染率会比综合ICU低，也是我们需要思考的问题。基于前面讨论的所有的问题发现，ICU护士VAP预防策略知识缺乏，态度一般，行为有待提高。ICU管理者需通过多种途径提高护士认知，注重低年资护士的培训。需要医生和其他医务工作者及多学科共同努力，规范VAP预防措施行为。所以，我们需要运用科学的管理工具、通过指标的监测以及大量的培训，最终使VAP预防措施落在实处。
三、护理思考与探索1. 声门下分泌物吸引建立气管插管后，上呼吸道原有的加温加湿和免疫防御功能减弱，吞烟功能降低，大量的分泌物积聚在气囊上方和口咽部，就导致了VAP的发生。临床上并不是所有的气管导管带有声门下吸引，还有很多是不带声门下吸引的导管。有研究证明：带声门下吸引的导管能够降低VAP的发生率。也有学者做过研究，此类导管使用成本很高，从经济学角度来讲限制了临床广泛应用。发表在中华护理杂志《对于预防VAP做了集束化护理方案的构建》，其中特别提到了声门下导管的吸引，以及对于吸痰的路径。吸引的两种方式：持续声门下吸引负压大小无统一标准，建议负压：＜20mmHg（20mmHg≈2.7KPa≈0.0027MPa），持续负压过大将导致气道粘膜损伤、出血、溃疡、坏死、咽部水肿等；间断生门下吸引可由间歇负压吸引泵吸引、中心负压吸引和注射器手动抽吸，建议负压100～150mmHg（约13.3～20KPa≈0.013～0.02MPa），间隔时间国外一般采用每20s吸引8s，国内多采用每间隔2h间断负压吸引。
关于吸引方式，现在的指南当中最新的负压吸引是-0.01MPa～-0.02MPa。但危重症专家委会所有的委员都在反映吸痰效果可能会受影响。气管切开患者的中华护理的团标，给的建议是-0.01MPa到-0.02MPa，根据患者的痰液的粘稠度可以进行调控。
影响吸引的因素包括：①粘稠度：声门下分泌物分度：水样（Ⅰ°）、粘稠样（Ⅱ°）、凝胶样（Ⅲ°）。压力-5.32～-2.79KPa时，可吸净Ⅰ度分泌物，压力-7.98～-5.45KPa时可吸净Ⅱ、Ⅲ度分泌物。②体位：开口端在左侧气囊上緣，与导管连接处，平卧位、端坐位、左侧卧位、右侧卧位等，改变患者体位前后都要进行声门下吸引。
在临床工作当中，吸引的时间、压力、方式、规范的操作以及导管的管理，以及有学者做的冲击式手法等所有的内容，能不能做成标准操作规程去落实，并且让护士知晓，是我们需要去思考的。
2. 特殊患者预防管理案例：脑外伤的病人，既往无殊，术后旁二天开始肠内营养治疗。昏迷状态，吞咽功能丧失，人工气道接呼吸机辅助机械通气。术后第四天，痰液黄粘，患者体温最高至38.2℃，医生判断为微量误吸。术后5天，呼吸情况未改善，无法脱机。为改善患者通气功能，遵医嘱予俯卧位通气治疗。
患者因为误吸而造成了肺部病变，影像学有改变，医生要求做俯卧位通气，那么做俯卧位通气的过程当中怎么预防VAP。护士跟我讲很难，因为俯卧位了，吸痰难，要求装密闭式吸痰管，这样方便。那么在治疗护理过程当中需要肠内营养，患者已经误吸了，如何在患者俯卧位的过程当中再去落实预防细则，如何去做气囊压力的监测，最终能达到营养目标的治疗，能够改变肺部的情况，还能预防VAP的发生。
护理路径：
俯卧位肠内营养实施时机：平卧位→俯卧位：暂停肠内营养30min，转换至俯卧位，继续观察30min，开启肠内营养，速度由30ml/h起，6h后改为50ml/h。俯卧位→平卧位：暂停肠内营养30min，变换平卧位，继续观察30min，开启肠内营养，速度由30ml/h开始，1h后改为50ml/h。
通过案例可知，患者在逐渐的改善，肺部的影像学在逐步的改善，营养改善了，各方面都改善了。
3. 护理工具使用3.1在临床对VAP的预防工作当中，让院里每个护士长每季度去找到底发生了什么问题或者说有什么缺失项，自己分析，然后报上来。后来发现，实际上在很多时候是工具的缺失，护士长反馈回来的是没有工具。去查房，发现用拆线包口腔护理。拆线包是给医生插线的，为什么护士用的会是拆线包，原因是里边有血管钳、有棉签等工具。于是，开始向临床推两样口护工具，还有CVC洗必泰的敷贴等等，因为牵涉到收费、家属自行购买等等。通过努力，所有的护士都能知道，什么样的患者用冲洗式的牙刷，什么样的牙口紧闭的患者用小棉签棒。3.2然后是植入信息化的数据。把所有的VAP、CVC导管，所有的护理指标全部做在信息化系统中。所有的核查在信息系统上面可以看到，也有与医生的联合签名。3.3接着又做了护理指控的督查标准，标准在手机上，监护室的十项的指标到所有ICU都检查，所有的指标都根据最新的团标、指南、共识修订。3.4产生了质控报告。
预防VAP集束化护理措施（BUNDLE）：
[*]尽可能选用无创呼吸支持技术；
[*]执行每日唤醒，并评估脱机、拔管指征；
[*]对于预期气管插管时间可能超过48h的患者，建议采用声门下分泌物引流的导管；
[*]气囊充气后将压力维持在25～30cmH2O；
[*]如无缺忌，尽量保持床头抬高30～45°；
[*]加强口腔护理；
[*]在进行与气道相关操作时，应严格遵守无菌技术操作规程；
[*]鼓励并协助机械道气患者早期活动，尽早开展康复训练。
最后，“集束化”大家不陌生，所有人都知道要落实。把“集束化”够植入于ICU的每个护士心中和每护理管理者内心才是最有效的护理措施，才会最终和所有的精细化管理方案和患者的结局指标息息相关。
小 结VAP管理全程、细节的精细化管理方案；科学循证，依据指南；分析自我薄弱环节、流程；科学质量管理工具；指标督促改进意识；多学科合作、共同协助；感染意识从我做起。
封面图片来自网络图文：王小虾
感谢老师分享！
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