【感染科普笔记2023-5-10】苏静丨控制生物膜，提升口腔诊疗用水质量
本帖最后由 wuxing718 于 2024-9-28 13:00 编辑苏静丨控制生物膜，提升口腔诊疗用水质量https://mp.weixin.qq.com/s/-WDgy4Kq26QHhdgtrV_ETA
讲者丨苏静（首都医科大学附属北京口腔医院）
整理丨刘安云（皖南医学院第二附属医院）责编丨蓝雪0816来源丨2022 SIFIC暨OCAMRI联合会议
口腔综合治疗台水路(dentalunitwaterlines.DUWLs)污染现象是目前普遍存在的问题，对口腔科医务人员和患者均存在健康隐患，对免疫力低下和(或)免疫力缺陷的人而言更是如此，也是医院感染特别关注的话题。
有研究表明，DUWLs存在严重的微生物污染，如铜绿假单胞菌、嗜肺军团菌、大肠埃希菌等，随着牙科手机转动时喷出的水雾及三用枪用水进入患者口中，甚至接触口腔粘膜伤口，易引起交叉感染。
当前，多数综合医疗机构的口腔科及口腔专科医院仅对水路进行冲洗，未对水路进行消毒，或消毒效果不佳，导致生物膜堆积，细菌总数严重超标，其中不乏致病菌及条件致病菌。那么，如何有效有进行DUWLs消毒处理？如何清除DUWLs生物膜？在2022年SIFIC年会上，来自首都医科大学附属北京口腔医院、北京市口腔医疗质量控制和改造中心的苏静主任为大家一探究竟。
一、影响口腔综合治疗台(DCU)用水质量环节因素
DCU诊疗用水质量与患者安全息息相关，受输入水和水路污染的影响，其中水路是保证牙科治疗用水安全的关键环节。
二、“口腔诊疗用水质量提升”项目为提高DCU诊疗用水质量，科研团队进行相关研究和探索，从DCU污染现状分析、DCU水质检测方法探讨、DCU水路污染控制方法研究等，制定了北京地方标准《口腔综合治疗台水路消毒技术规范》（DB11/T 1703-2019），并于2020年4月1日进行实施，此规范明确规定了口腔诊疗用水采用生活饮用水100 CFU/mL微生物限值指标，进行日常管理和监督，该地方标准在在全国各地进行交流及宣贯推广。
三、生物膜是综合治疗台水路（DUWLs）污染的关键因素
（一）口腔诊疗用水污染与生物膜的关系
1.研究文献报道，1台新牙椅若未经过任何处理，5天后水路内细菌含量可达100,000CFU/mL，大量微生物可形成和堆积。
2.口腔诊疗用水污染与生物膜的关系
3.DUWLs生物膜的特性3.1组成：以细菌为主，还包括病毒、真菌等。3.2胞外聚合物：由细菌分泌，由胞外多糖、蛋白质和核酸组成，为微生物提供能量和支架空间。3.3具有消毒剂抵抗性：生物膜对消毒剂的抗性是浮游细菌的10000倍。3.4微生物来源：{供水质量、出水端暴露、污水回吸}➩浮游生物+生物膜形成/脱落➩出水端口水质超标。
4. DUWLs感染的防控要点单纯源头管理无法控制生物膜形成，还应强化过程管理，对使用中的水管路生物膜进行去除。4.1.去除/抑制DUWLs生物膜（核心要素）。4.2.控制水源质量(基本要求)。4.3.控制水路回吸。
四、清除/抑制生物膜的方法探讨（一）实验方法探讨1.持续消毒处理：消毒因子与口腔诊疗用水混合，在口腔诊疗过程中持续流经口腔综合治疗台水路，达到除去病原微生物的效果。应用10mg/L低浓度消毒因子（次氯酸）持续在牙椅水路作用，实验108周后监测采样合格率为99.1%。2.模拟生物膜建立方法来源：《医用清洗剂卫生要求T/WSJD 002-201》生物膜生成——生物膜反应器(CDC Biofilm Reactor, CBR )。特点：可模拟流体生长环境、可重复性强、稳定性高。实验菌种的选择——铜绿假单胞菌：
[*]具有代表性：检出率高，管壁生物膜中占比高。
[*]具有抗药性：内在、外在。
[*]可重复性强：生物膜性质稳定。
[*]可操作性强：生长周期短、易形成。
（二）对模拟生物膜干预的实验设计与实施1.聚碘树脂(IR)/溴代海因树脂(BHR)1.1具有良好的杀菌性能:接触杀菌+滤过水中低浓度消毒因子(12、 HBrO)，持续杀菌。1.2合格涉水产品，对人体安全。1.3具有杀菌功能水处理材料。1.4符合《生活饮用水消毒剂和消毒设备卫生安全评价规范》。
2.次氯酸2.1选择微酸性次氯酸水(slightly acidhypochlorous water, SAHW)，以次氯酸(hypochlorous，HCIO)为主要成分，pH值约6.5~7.0，对皮肤、黏膜无刺激性。2.2使用2种材质生物膜膜片、2个浸泡浓度(10mg/L；40mg/L)、3组处理时间（3天、7天、10天）。
3.基线测量3.1基线测量方法：生物膜菌落计数法(TVC)，PU：(2.78+0.51)x 107CFU/cm2；PVC：(1.68+0.91)x 108CFU/cm2。3.2激光共聚焦显微镜观察(CLSM)，使用活细菌/死细菌染色生和物膜基质染色：
[*]生物膜清除实验结果（TVC法）显示：因材料表面自由能不同，不同材质生物膜去除效果有差异。牙椅制造商需关注管材选材！
[*]生物膜清除实验结果——激光共聚焦显微镜观察(CLSM)显示：10天后PU组40mg/L、PVC组10mg/L均能完全清除生物膜。
4.生物膜清除效果4.1聚碘树脂(IR)、溴代海因树脂(BHR)具有良好的杀菌性能，安装便捷，可持续发挥杀菌功能；经实验研究对比，细菌清除和基质清除效果观察：BHR组所需时间更短（IR组40天，BHR组20天）。4.2使用2mg/L次氯酸，第3天细菌清除达标，20天对基质的清除完全达标；通过三个阶段的实验和探索，低浓度消毒因子可用于生活饮用水消毒持续处理对生物膜有效。
5.生物膜清除影响因素分析5.1管路材料方面
[*]在生物膜形成基线阶段：因PVC及PU两种材料表面的自由能不同，PVC生物膜片菌量高于PU生物膜片近10倍，材料表面自由能低，生物膜附着力随之降低。
[*]在消毒阶段：由于SAHW的强氧化性使得PU材料的表面自由能发生变化，SAHW对PU材料表面生物膜的清除率稍差；DUWLs管路材料选择方面，既要考虑尽量减少生物膜附着，也要考虑应具备稳定性及耐酸耐碱性能。
5.2生物膜清除方面①生物膜厚度越高，清除难度越大。②微生物组成越复杂，清除难度随之增加。
5.3消毒能力方面就氧化性而言，次氯酸强于次溴酸，其杀菌效力也优于次溴酸。在弱酸性的清洁水体中，消毒因子浓度相同时，次氯酸的消毒效果更好；随着PH升高，尤其是用氯作杀菌剂时，PH对杀菌活性的影响极为明显，在常见的含氨水体和大多数高PH条件下水系统中溴的性能超过氯，溴比氯具有更高的消毒作用。在临床实践中生物膜形成更为复杂，清除难度会加大。
五、DUWLs生物膜清除方法归纳
建议：1.对污染严重的DUWLs采取冲击处理IR、BHR、SAHW方式进行消毒；2.对新投入使用的牙椅水路采取超低浓度的IR、BHR、SAHW进行持续处理。
Summary-2
[*]定期消毒——储水器及水路宜每日清洁消毒或参照说明书。
[*]持续消毒——罐装含消毒因子水。
DCU供水方式包括：
[*]市政水：生活饮用水、含消毒因子水。
[*]独立储水器：无菌水、含消毒因子水。
[*]中心水处理供水：过滤、软化、反渗透等、含消毒因子水。宜选择外置水路消毒装置并参照说明书。
结 语
DUWLs系统生物膜是口腔医院感染感染发生的重要因素，通过清除/抑制生物膜系列研究及循证学依据，提出DUWLs管理原则：对医护无感；对患者安全；对水路有效；对设备兼容。DUWLs感染控制措施尽可能选择自动化强干预，提高依从性及可行性，这对医疗质量和患者、医疗人员的医疗安全具有重要意义，期待中华口腔医学会组织制定的《口腔综合治疗台水路污染控制与管理的专家共识》早日发布，为有效预防和控制口腔医院感染提供指引。
封面图片来自网络图文：王小虾
学习了，谢谢老师分享。 学习了，谢谢老师分享 学习了，谢谢老师分享 学习了，谢谢老师分享。 谢谢老师分享，学习了！ 谢谢老师分享，学习。。。 学习了，谢谢老师分享！ 学习了，谢谢老师分享 谢谢老师分享，学习了{:1_1:} 感谢老师的分享，学习了！ 总结得真好，感谢老师无私分享
页:
[1]