【感染科普笔记2023-5-10】沈燕丨临床兼职感控护士如何参与感控管理
本帖最后由 wuxing718 于 2024-9-28 13:01 编辑沈燕丨临床兼职感控护士如何参与感控管理https://mp.weixin.qq.com/s/qvmdVLo5biKwSuDH6gUIhw
讲者｜沈燕（复旦大学附属中山医院）
整理｜付玲娜（襄阳市妇幼保健院）
审核｜蓝雪0816
来源｜2022 SIFIC暨OCAMRI联合会议
按照医院感染管理的三级构架，每家医院都要成立医院感染管理委员会、设立独立的医院感染管理部门、科室指定人员担任感控医师和感控护士。临床兼职感控护士到底如何参与我们的感控工作呢？在2019年，国家卫健委就颁发了医疗机构感染预防与控制十项基本制度，并且要求各级各类的医疗机构必须严格执行和遵守这一项基本要求，它具有一定的“底线性”和“强制性”。感控制度之一的分级管理制度，确定了医疗机构内感控的三级组织架构，那么对于每一个层级架构来说，应该要切实地去落实好它的职能，夯实每个层级的职责，更加有效地落实感控的具体措施，才能有效地降低医院感染的发生率。
感控措施的具体执行者是医院的每一位医务人员，那么科室医院感染管理小组的职责是否落实到位就直接影响感控措施是否落实到位。国家颁发的很多规范中如门急诊感控管理规范、病区医院感染管理规范、重症监护病房医院感染预防与控制规范等对科室感控工作的开展都有一个非常明确的一个指导，指导我们实际工作中如何更科学的去落实。因为医院感染管理工作是一项复杂的系统工程，涉及诸多的专业学科和人群，涵盖了医院的各个科室、各个部门和各个环节，所以新职工的培训就显得尤为重要，通过学习让大家认识到感控工作的重要性，从而采取相应的防范措施，避免对患者和自身造成伤害。
兼职感控护士如何参与感控工作
[*]懂：理解及掌握医院感染及医院感染暴发定义，掌握感染防控相关知识、规范、标准等，梳理本科室医院感染防控的特点等；
[*]会：掌握感控基本措施；制定本科室医院感染管理制度；识别本科室的感染风险环节及高危因素；初步判断医院感染病例等；
[*]行：起到“排头兵”的作用，对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施；协调沟通，监督本科室人员执行感控相关制度及SOP；及时发现医院感染流行趋势（疑似暴发），报告科室负责人及院感科井协助调查；组织并督促本科室人员参加医院感染知识的培训等。
作为感控的排头兵的临床感控兼职护士，在临床工作中承担以下角色：1.发现医院感染隐患及医院感染暴发的哨兵懂医院感染相关的定义才能通过所学的知识去进行医院感染的一些初步判定，确定医院感染病例才可以及时进行上报；知晓医院感染暴发的定义，包括疑似医院感染暴发，在临床工作中出现这样的情况，就可以及时地逐级上报科室负责人和医院感染管理科。当然在实际工作中，需要采取各种感控措施来排除隐患，尽量地减少和避免医院感染的爆发。2019年的顺德新生儿感染死亡事件和东台血透患者感染丙肝事件，惨痛的教训至今还历历再现，这些血淋淋的事故的背后，无不和感控基本措施未严格落实到位有关，对于这些暴发事件来讲，我们不单单要去反思和总结，更要做一个更深层次的思考。如何去把院感的隐患找到？如何尽量去减少院感暴发事件的发生甚至是要避免院感事件暴发？那就需要提高整个感控监测体系的敏感性，比如说落实好前瞻性监测，及时做好感染病例的上报，微生物室如果发现短期内微生物培养的异常，及时地跟感控科做一个沟通等，总之保持警惕才是院感暴发早期发现的前提。
2.基础感染防控措施的督导者“不积跬步，无以至千里”，再高级？的感控也离不开最最基本的感控措施。兼职感控护士需要对感控的措施掌握得非常清楚，与时俱进地落实各项基础感控措施，才能避免感染暴发事件的发生。
在基础感控中，不难发现“手卫生”这个最基本、最经济，也是最简单的一个操作，但是却没有得到很好地执行。从19世纪中叶手卫生之父提出手卫生概念至今，手卫生依从性在国际层面依旧是难题。尽管我们国家也制定了相应的手卫生规范，但很多时候仅停留在一个关注的层面。国际上针对手卫生的落实也采取了很多办法，比如在门把手上安装手卫生的设施、手卫生自动消毒的设备、依从性的监管设施，还有在公共场所放置很多的手卫生设备等等一些人性化的手段，尽可能的去提高医务人员手卫生的依从性。临床工作中我们也反复地强调戴手套不能替代手卫生，脱掉手套以后一定要进行手卫生。同时手卫生的管理中还需要关注消毒剂、手消毒液按压器、长柄水龙头污染等污染情况，需要我们关注细节，采取措施，防止其被细菌污染。
手卫生和环境之间有着千丝万缕联系，没有干净的手也很难有干净的环境，那么没有干净的环境其实也很难有干净的手，所以环境的清洁消毒也是感控护士需要关注的重点。在环境的清洁消毒过程中，过程和方法尤为重要，尤其是很多保洁人员在实际操作中不规范的行为屡见不鲜，如含氯泡腾片还未溶解就开始进行环境清洁消毒工作、同一块抹布先擦了污染的环境再去擦清洁区、一桶水反复清洗的一个拖把、三区拖布悬挂在一起等，所以这些细节和过程方法也是感控需要关注的重点，这就需要我们的感控兼职护士现场指导保洁人员遵循单元化清洁消毒的操作流程，重点关注高频物体表面的清洁消毒，清洁顺序遵循从上到下，由里到外，有轻度污染到重度污染的原则，另外规范洁具的使用，认识到洁具的正确复用，也是我们预防多耐传播的一个重要手段。
个人防护不可忽视，因为新冠的原因医务人员对此已不陌生，需要再次强调的就是在临床工作中，既要防止防护不足，又要避免防护过度，尤其是要避免防护用品叠穿的情况发生，正确地穿戴和脱卸个人防护用品。
3.科学预防医院感染的实践者现代医院感染病原体与之前相比发生了很大的变化，应对现阶段感染防控的新特点，只有科学防控，才能做好感控工作。如上海市通过2017—2021年度ICU三管的监测数据中发现，导管的感染发生率呈逐年下降趋势，但是跟国外导管相关血流感染可以达到的0相比，我国仍有进步的空间，所以感控中心联合护理质控、重症质控共同推动此项防控工作，并且采取了一定的感控措施，如最大的无菌屏障、血管导管相关血流感染核查表、VAP的干预措施等集束化感染预防控制策略精准防控。
当今，细菌耐药已经成为全球公共健康领域的重大挑战，抗菌药物的合理使用才能有效遏制细菌耐药的发生，尤其针对手术部位感染的预防，要根据2015版抗菌药物临床应用指南合理预防使用抗菌药物，术前0.5～1小时使用抗生素，24小时内停用抗生素，同时要正确选择抗菌药物品种；其次还需要采取其他的感控措施，如采取正确脱毛方法，避免不必要备皮；手术期间给患者保暖；围术期血糖控制；缩短术前住院时间等方式来降低手术部位的感染。
针对多重耐药的感染防控不管是国内还是国外，均采取集束化的防控策略，如合理使用抗菌药物、手卫生、CRE主动监测、接触预防、CRO患者隔离、环境清洁等科学防控，推动此项工作的落实。
4.合理使用抗菌药物的执行者卫健委开展抗菌药物的联合整治工作已经多年，对于抗菌药物管理工作，近几年采取抗菌药物信息化管理的模式，从医生开医嘱源头上开始给予一定的限制，以达到合理进行抗菌药物使用的目的。同时采取各种措施提高住院患者抗菌药物使用前病原学送检率，确保接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。
在此项工作中，正确地送检病原学的标本是提高送检率的前提，尤其是尽量地选用无菌体液标本会更具有临床意义。针对导管相关血流感染，血培养的正确抽取，直接影响结果的准确性，根据研究结果，一套血培养的阳性率为65%；二套血培养的阳性率为80%；三套血培养的阳性率为96%。因此，针对导管相关血流感染建议对于每位需要血培养的患者需采取2至3套，对于成年患者的血培养，只采单一的血培养是不允许的，因为单一血培养结果的临床意义很难解释。采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。
另外我们如何去判断血流感染是否是跟导管有关，可以根据两个血培养的报阳时间来进行判定。
5.病人陪护感控知识的培训师近几年因为新冠感染，民众对呼吸道疾病的认识也较前提高，但在实际工作中，仍需要我们的感控排头兵——兼职感控护士常态化地对患者及陪护做好咳嗽礼仪的宣教、正确佩戴口罩及手卫生的宣教，让更多的感控措施深入人心，提高感控措施的执行力。
最后借用付强主任的一句话：“感控，如果说只是靠我们院感科的两三个人、七八个人或者说十几个人去监督整个医院的几百个人或者说上千个人的一个感控措施的落实，这是不可能的，感染防控人员只是一个感控理念的搬运工，也可以说是感控知识传播者，那感控知识只有深入到我们医务人员每个人的心中，那么人人才能真正地做到一个科学的一个感控的实践者。”
封面图片来自网络图文：王小虾
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