【感染科普笔记2023-5-9】宋晓岩丨美国减少和合理使用抗生素的策略
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讲者丨宋晓岩（美国约翰霍普森斯公共卫生学院）
整理丨王 盼（榆林市第一医院）审核丨蓝雪0816来源丨2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议
医疗技术迅猛发展，抗生素广泛使用，随之而来的是抗生素滥用。按照目前的态势发展，10～20年后，我们将无药可用。面对如此严峻的形势，必须立即采取行动，加强抗生素的管理和使用。宋晓岩教授以“如何减少使用抗生素？必须使用抗生素时，如何合理应用抗生素？如何能够进一步提高对抗生素合理使用的管理？”三个问题为主线，引入减少和合理使用抗生素的策略。
一、美国新冠大流行期间抗生素耐药状况2014年，美国CDC报告指出，每2个住院病人中就有1个病人使用抗生素，临床医生开抗生素处方最常见的感染类型中，肺部感染占22%，尿路感染占14%，其中17%的处方药用于耐药的金黄色葡萄球菌所致感染。
2020年3月～2020年10月，在美国新冠大流行期间，抗生素使用率由50%急剧上升至80%，主要用于治疗新冠重症患者。在新冠大流行期间，医院收治的新冠重症患者，在抗生素治疗基础上，还需导管插管、上呼吸机；新冠大流行初期，美国经历医疗资源供应链断裂，尤其医护员工短缺。2020年与2019年相比，医院抗生素使用率增长至少15%，部分菌株耐药率高达78%。
2022年8月，美国CDC发布一个特别报告，主要分析新冠病毒感染对抗生素耐药性的影响，该报告陈述的内容具有较强的权威性、科学性；当新冠患者需要住院、甚至发展为重症时，需要插管、使用呼吸机，相应的医院获得性感染随之增加。CDC关注的中心静脉置管相关感染、尿管插管相关感染和呼吸机相关性肺炎的发生率与2015年的基线相比，2020年这三项指标依次上升了47%、19%和45%；MRSA血流感染中上升了34%。由此可知，当感染人数上升，抗生素使用率上升，细菌的耐药机率随即增高，出现恶性循环的迹象。遏制抗生素使用，从预防感染着手，持续监测耐药菌株相关数据，以此评价干预措施的效果。
二、保证减少使用抗生素的两大项目近期，美国出现抗生素短缺现象，导致临床医生开具二线抗生素,更需要指导临床医生合理使用抗菌药物。因此，需要保证抗生素合理使用及供应、强化诊疗环境消毒措施的落实、加大疫苗制剂投入和进一步提高诊断能力。
（一）抗生素管理项目抗生素管理项目主要是用于改善抗生素使用，其指导原则为保证临床医护人员在正确的时间使用正确的抗生素，用正确的剂量、正确的期限，并减少不必要抗生素的使用。2014年，美国CDC提出抗生素管理项目的七大核心要素如下：
[*]院级领导承诺：保证医院能投入必要的人力、物力、财力和信息技术资源。
[*]问责制：任命一位领导或联合领导该项目，应该包括医生和药剂师负责项目管理和最终的效果。
[*]药学专业知识：任命一名药剂师，最好是管理项目的共同领导者，以领导改善抗生素使用的实施工作。
[*]行动：实施干预措施，如前瞻性审计和反馈或预授权，以改善抗生素的使用。
[*]数据跟踪：监测抗生素处方、干预措施的影响以及艰难梭菌感染和耐药模式等其他重要结果。
[*]报告：定期向开处方者、药剂师、护士和医院领导报告有关抗生素使用和耐药性的信息。
[*]教育：对开处方者、药剂师和护士进行抗生素副作用、抗生素耐药性和最佳处方方面进行培训教育。
在2017年的时候，美国大概有不到50%的医院能够勉强达到7项核心因素，到2021年的时候，95%的医院都能够满足7项核心要素，如图所示：
三、诊断管理项目诊断管理项目指在正确的时间为正确的患者安排正确的诊断检验，通过检验结果指导临床用药。诊断管理项目主要专注于临床检验室、临床简单诊断，临床医生对患者进行全面的诊断，根据病情开具化验单；实验室人员接收、处理标本和并向临床反馈检测结果；临床科室再根据实验室检测结果，对病人进行相应的处置；这个反复循环的过程为一个诊断管理项目。
（一）确定采集标本：临床医师对患者是否进行简单的诊断性检测，结合病情选择送检痰液、血液、引流液或皮肤等标本类型和确定具体采样时间。（二）采样人员选择：采样人员是否参加过正规培训或者采样经验是否丰富。（三）标本质量控制：标本是否及时运输、是否为合格标本等因素，均会影响临床检测结果的准确性，进而影响合理选用抗生素。（四）标本检测及报告：样本送达临床实验室后，标本的处理、检测结果以哪种方式向临床医生报告，临床医生接收报告时间长短会直接影响对患者的临床处理。
以上一系列因素均会纳入在诊断检测管理项目中，临床实验室在其中起着非常重要的核心作用，是保证提供快速准确的实验结果。临床实验室工作人员为避免假阳性，需严格标本质量控制，同时还需避免假阴性，最大程度为临床科室提供快速准确及相关的实验结果。通过抗生素管理、实验检测管理，最大限度的提高抗生素合理使用水平。
四、化解决可用抗菌药物面临的危机（一）研发抗菌产品及优势病原体药物目前面临耐药菌不断增多，可选用的抗菌药物越来越少，我们该如何解决这个问题呢？1928年，第一种抗生素被发现后，经过了大概12年才出现耐药性，但近几年研发的抗生素，仅需7～8年就产生耐药性。提示抗生素使用量越多，出现抗药性所需要的时间就越短；在这种情况下促使人类要争取研发新抗生素，一旦出现耐药性，即可更换另一种药物，但实际情况中，一种新的抗生素的研发，要经过长达十几年时间。
2017年，针对重点病原体的临床研发中的抗菌产品（WHO调查分析）：包括处于临床开发Ⅰ～Ⅲ期且尚未在世界任何地方获得使用市场授权的抗生素和生物制品；包括针对WHO抗生素耐药性“细菌优先病原体”、结核分枝杆菌和艰难梭菌而研发的产品。因此认为本次报告针对性较强。由表2可知，2018年至2021年中，线上研发产品，治疗优先病原体、结核分枝杆菌、艰难梭菌的研发产品，在过去4年里，研发产品数量变化极为有限。
表2 2018年～2021年针对重点病原体临床研发中的抗菌产品（WHO调查分析）
（二）抗击抗生素耐药性创新行动美国CDC提出抗击抗生素耐药性创新行动，并在全球各地推广，包括越南的实验室检测能力；成立了专门的科室（Wash科室），主要通过管控医疗机构产生的废水、诊疗环境清洁消毒和个人卫生，以达到预防感染的目的；监测曲霉菌耐药性，通过研究抗菌药物治疗效果，进一步指导选择抗生素。众所周知，抗生素耐药性不只局限在人类，在动物养殖业中，尤其是牧场饲养场，也存在滥用现象，是耐药菌株大流行的一个重要环节；因此，农场抗生素的使用和管理尤为重要。
美国必须继续投资于以预防为重点的公共卫生行动，例如准确的实验室检测、快速应对及遏制细菌耐药扩散、有效的感染预防和控制、以及扩大应对耐药性的创新战略。对于美国而言，行动计划即为以预防为重点的公共卫生行动计划，包括更精准进行实验室检测，能够发现而且迅速使用快速应对及遏制细菌耐药扩散的方式，更有效地找到有效的感染控制预防。从感染控制角度，重视防控工作可起到事半功倍的效果。
小 结
宋晓岩教授概述了美国在新冠大流行期间抗菌药物耐药性明显上升现状，针对这种情况，美国采取抗生素管理项目和诊断管理项目指导合理使用抗生素；面对可选择抗生素越来越少的危机，在研发新的抗菌产品的同时，采取抗击耐药性创新行动，减少和提倡合理使用抗菌药物。
封面图片来自网络图文：王小虾
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