【感染科普笔记2023-5-5】陈文森丨围术期感控预防腹部手术后严重手术部位感染循证与实
本帖最后由 wuxing718 于 2024-9-28 13:05 编辑陈文森丨围术期感控预防腹部手术后严重手术部位感染循证与实践https://mp.weixin.qq.com/s/na2apDdsUHX-t5fnitbsbQ
讲者 ▏陈文森（南京医科大学第一附属医院）
整理 ▏李江慧（河北工程大学附属医院）审核 ▏蓝雪0816来源 ▏2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议
根据世界卫生组织发布的关于感染预防控制核心能力的领域和范畴，手术部位感染预防与控制是非常重要的核心内容之一。手术部位感染防控面临很大难点，尤其是腹部手术，术后感染常见且并发症多(SSI、HAP/VAP、CLABSI)、其次是感染处置难度大(非计划重返、二次手术、预后)、抗生素不合理使用仍然存在(围手术期管理、术后抗生素使用)、“国考”达标难度大(送检率低，DDD高)、外科各专业科室感控配合度和依从性不高、“高考”必然要求等。所谓“高考”就是公立医院寻求高质量发展的要求和考核。来自南京医科大学第一附属医院的陈文森教授从背景与现状、循证与思辨、实践与思考三个方面对围术期感控预防腹部手术后严重手术部位感染情况进行详细的讲解。
一背景与现状
手术部位感染(Surgical site infection.SSI)指患者在手术后一定时间段内发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、脑膜炎等。
手术部位感染包括表浅切口感染、深部切口感染和器官(或腔隙)感染，其中深部切口感染和器官(或腔隙)感染特别容易造成非计划重返、二次手术等，甚至影响疾病的预后，严重SSI特指深部和器官腔隙SSI。
2018年Lancet发表的一篇大型荟萃分析，纳入66个国家343家医院的12539名患者，对于外肠道手术中有12.3%的患者在手术后30天内发生SSI，感染率非常高。
SSI的发生率在高收入国家、中收入国家、低收入国家之间呈现显著的差异。其中有21.6%的SSI患者微生物学培养结果为阳性，这些微生物对预防性抗生素都会产生耐药。
欧洲最新关于手术部位感染流行病学横断面调查显示：腹部手术中，如开腹胆囊切除术、结肠手术、腔镜下结肠手术、开腹结肠手术感染率非常高，尤其是表现为开腹结肠手术。相对于腔镜来说，开腹的手术感染率高于腔镜感染率，腔镜呈现为一个保护因素。
关于一家大型三甲医院多年的横断面调查研究显示：从2016～2020年，腹部手术部位感染率都显著高于总体SSI，最高的感染率可达4.36%，平均在3%左右，是总体SSI的2～3倍以上。所以，腹部手术需要更多地去关注、研究其危险因素和防控策略。
手术部位感染危险因素包括四个方面
[*]手术相关：急诊复杂手术、开腹手术等；
[*]设施类型：通风不足、手术室人员增加、设备/器械消毒不科学、不规范等；
[*]患者相关：术前存在感染、皮肤消毒准备不足、术前去毛不当、抗生素选择不当、给药方式、抗生素维持时间不规范等；
[*]术中因素：手术时间长、术中输血、无菌和手术技术、手/前臂消毒和戴手套技术、缺氧、低温、血糖控制不佳等。
二循证与思辨
我们要学会剖析干预措施在预防腹部手术SSI工作中的作用，同时还要学会思辨。本课程不在重点讲述预防手术感染相关措施，而是遴选一些重点干预手段来辩证思考指南中循证相关措施。
案例一：营养支持方面
总体上分析营养支持这项干预措施，对于腹部大手术患者是有益的，但其中的营养成分、补充时机、营养方式等方面仍需要探讨。
案例二：术中保温方面
总体上分析术中保温这项干预措施，对于目标体温最佳范围、持续时间有待研究，需要关注特殊案例（体外循环手术）处置。所以，术中保温需要考虑不同的策略，需要我们辩证的思考和剖析。
案例三：抗菌缝线方面
总体上分析抗菌缝线这项干预措施，对表浅或者深部SSI可能有效，但是如果想确定抗菌缝线是否真的可以降低SSI还需要考虑其他混杂因素，控制混杂因素；另外对于腔镜手术或者开腹手术应该区分开，毕竟腔镜手术具有保护因素，不能笼统的认为抗菌缝线对腔镜手术或开腹手术有利有弊。
通过以上案例可以总结出：我们首先要学会分辨，循证并非证据的搬运工；其次是辩证，证据是有价值的、是高质量的、是获益人群的。对于任何一个干预措施而言一定有它获益的最佳人群，我们要学会去研究、去思考、去探究；最后是思辨，证据空白、未来方向。从证据角度讲手术部位感染相关研究相对较少，今后我们需要投入更多的时间和精力去研究。三实践与思考
陈教授与他们的团队研究《Whipple术前行ERCP显著增加器官腔隙感染风险：5年的队列研究》；选取胰腺中心作为研究对象的原因，是因为手术量最大、风险难度最高、早先外科系统不重视感染、学科影响力大。
胰十二指肠切除术(PD或Whipple)是胃肠外科医生最难的技术之一，手术时间长，胃肠道重建手术复杂，感染发病率高。研究表明，器官/腔隙感染是胆管，肝脏或胰腺(BILI)手术后最常见的并发症之一，可以导致患者住院时间延长，治疗费用显著增加，医保负担增加，再人院几率增大。手术部位感染发生率与患者远期生存呈现负相关。
陈教授与他们的团队研究《围手术期抗生素预防腹部手术SSI》表明，延长抗生素使用疗程到48h、抗生素升级均不能预防严重SSI。抗生素耐药性(AMR)全球影响的综合分析
[*]2019年抗生素耐药性感染直接导致127万人死亡，且间接导致495万人死亡。
[*]通过对204个国家和地区的分析显示，AMR现在是全球死亡的主要原因，致死人数超过HIVIAIDS或疟疾造成的死亡。报告显示，现在有数十万人死于以前可治疗的普通感染(如下呼吸道感染和血液感染)，因为导致这些感染的细菌已经对治疗产生了耐药性。
[*]对204个国家和地区的估计证实，AMR是一个全球性的健康威胁，尽管高收入国家也面临着惊人的高水平AMR，但是其在中低收入国家的影响最为严重。
[*]一些措施可以帮助各国保护其卫生系统免受AMR的威胁，如迅速投资于新治疗方法，改善感染控制措施以及优化抗微生物药物的使用等。
通过科研、数据相关研究，开展多维度研讨会，从感控、医务、护理、质控四个维度解读围手术期危险因素，这期间需要更多地是相互理解和协同作用，达到预期效果。
最后陈文森教授对围手术期腹部感染方面强调以下几点内容
[*]聚焦核心风险与临床难点问题。
[*]循证永远在路上，证据需要分辨、辩证和思辨，尽信指南不如无指南。
[*]术前ERCP是腹部手术严重SSI的重要危险因素。
[*]围手术期延长抗生素疗程、升级抗生素均不能降低SSI。
[*]“医-防-研-管”四位一体感控能力提升模式。
[*]感控需要固本强基，“高筑墙，广积粮”。
封面图片来自网络图文：王小虾
感谢分享！学习了{:1_1:} 手术部位感染危险因素包括四个方面
手术相关：急诊复杂手术、开腹手术等；
设施类型：通风不足、手术室人员增加、设备/器械消毒不科学、不规范等；
患者相关：术前存在感染、皮肤消毒准备不足、术前去毛不当、抗生素选择不当、给药方式、抗生素维持时间不规范等；
术中因素：手术时间长、术中输血、无菌和手术技术、手/前臂消毒和戴手套技术、缺氧、低温、血糖控制不佳等。 感谢老师们的分享！学习了 再次学习，又有新的收获，感谢分享 感谢老师们的分享！学习了
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