【感染科普笔记2023-5-5】王绍鑫丨口腔综合台水路消毒，怎么消？
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讲者丨王绍鑫（上海市卫生健康委员会监督所）
整理丨刘安云（皖南医学院第二附属医院）责编丨蓝雪0816来源丨2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议
口腔综合治疗台水路（dental unit waterlines，DUWLs）是牙科患者诊疗设备的重要组成部分，提供手机、三枪等牙科器械医疗用水。由于水路管道的特性（水流停滞、高表面积与体积比等），导致DUWLs容易形成生物膜，当水路管道内形成生物膜时，生物膜内的微生物可脱落进入水流，直接进入患者口腔或通过牙科手机形成气雾进入空气中，由呼吸道进入人体，对患者及口腔工作人员造成一定的感染风险。因此，DUWLs被认为是牙科交叉感染的主要途径之一。
当前，DUWLs微生物污染现状已经引起广泛重视，作为行业监管部门专家，上海市卫生健康委员会监督所的王绍鑫教授综合国外文献研究及国内地方标准，总结了丰富的DUWLs消毒技术经验，在2022年SIFIC年会上进行分享，为临床实践提供了指引。
一、口腔综合治疗台水路（DUWLs）监管卫生要求（一）国外DUWLs水路监管标准
[*]针对DUWLs水质卫生标准，美国目前较认同的是采用美国公共卫生协会(APHA)、美国水务协会( AWWA )和美国环境保护署( EPA )为饮用水中异养细菌设定标准；
[*]美国疾病预防控制中心、美国牙医协会要求非手术程序中使用的口腔综合治疗台用水合格标准应符合生活饮用水规定的合格标准，菌落总数不得超过500cfu/mL；
[*]澳大利亚标准为菌落总数≤200cfu/mL；
[*]欧盟的标准是菌落总数≤100cfu/mL；
[*]日本标准为菌落总数≤100cfu/mL。
（二）国内DUWLs水路监管标准我国尚未出台DUWLs微生物限制标准,目前参照《生活饮用水卫生标准（GB5749-2022）》，菌落总数≤100cfu/mL，但国内多个地市已出台相关地方标准。
[*]《口腔门诊医院感染管理规范》送审稿：牙科综合治疗台用水应符合《生活饮用水卫生标准》，菌落总数≤100cfu/mL；
[*]《医疗机构用水卫生要求送审稿》：牙科综合治疗台用水的水源应符合CB5749要求，使用软化水，用水细菌菌落总数≤100 CFU/mL，不得检出铜绿假单胞菌、沙门氏菌和大肠菌群；
[*]《口腔诊疗用水管理规范（吉林省地方标准DB22）》：口腔诊疗用水及水源水菌落总数≤100cfu/mL；
[*]《口腔综合治疗台用水微生物标准（天津市地方标准DB12-2018）》：三用枪出水、牙科手机出水细菌菌落总数应≤500cfu/mL，不得检出沙门氏菌、铜绿假单胞菌、总大肠菌群；
[*]《口腔综合治疗台水路消毒技术规范（北京市地方标准DB11-2019）》：诊疗用水菌落总数不超过100cfu/mL；
[*]《牙椅水路系统消毒技术规范（浙江省地方标准DB33-2021）》：口腔诊疗用水菌落总数：营养琼脂培养基培养不应超过100cfu/mL，R2A营养琼脂培养不应超过500cfu/mL；
[*]上海市出台《口腔综合治疗台水路卫生管理要求（DB/T 1363--2022）》：口腔诊疗用水的菌落总数不超过100cfu/mL，不得检出嗜肺军团菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌等致病菌。
口腔综合治疗台水路生物膜形成造成水路污染
二、口腔综合治疗台水路消毒技术（一）国外口腔综合治疗台水路消毒方法
[*]放弃市政水源，采用独立的牙科供水系统；
[*]在手机与水道衔接处安装过滤装置，需要定期更换，价格昂贵，且对牙钻的回吸污染不能起到较好的屏障作用；
[*]采用一次性无菌输水管道；
[*]采用化学药物如洗必泰、次氯酸钠、双氧水等冲洗管道。
美国牙科安全、无菌与预防组织：对口腔综合治疗台水质卫生控制方法对比
（二）国外口腔综合治疗台水路消毒研究方式探讨
[*]OrruG等利用双氧水进行水路消毒；
[*]Puttaiah等持续加入低浓度碘，用来破坏管壁上生物膜，有效抑制生物膜形成；
[*]Abdallah等通过氯化消毒、定时排水冲洗等方法，有效减少了水路微生物污染；
[*]美国食品与药品监督管理局曾建议使用525mg/L次氯酸钠消毒剂对水路进行定期消毒，但含氯制剂对口腔综合治疗台水路管道内部具有一定腐蚀作用；
[*]Komachiya等研究表明，微酸性电解水可有效减少DUWLs生物膜形成；
[*]Agahi等用0.2%的洗必泰溶液消毒水路，4周后出水水样细菌培养均符合美国ADA要求；
[*]Ditommaso S研究发现过氧化氢银离子消毒剂对于水路中军团菌短时间内杀灭率达99.99%；
[*]Hikal等使用500mg/L臭氧冲洗水路5分钟后达到很好的效果。
（三）国内口腔综合治疗台水路处理方式
[*]不经任何处理，直接使用自来水；
[*]物理过滤方式：粗过滤处理、细过滤方式、手机过滤方式；
[*]物理消毒方式：紫外线照射消毒；
[*]化学消毒方式：次氯酸、臭氧、碘树脂、次溴酸等；
[*]综合处理模式：物理(过滤+紫外线)+化学(次氯酸)。
说明：在自来水与牙科治疗单元接头前段安装前置过滤器的粗过滤方式，只能对≥50μm杂质进行清除，对微生物控制作用甚微；在牙椅下使用含碳类过滤材料对水质进行精细过滤方式，可明显改善牙科手机水质过滤效果，对微生物有一定程度控制效果。
牙椅下安装精密过滤器可提高过滤效果
（四）化学消毒处理方式1.次氯酸(非电解)1.1次氯酸（非电解）：使用低浓度次氧酸(非电解)持续通过管路,杀灭细菌和病毒、清除管路生物膜、牙椅管路与水质改善效果明显。
过滤前后水质对比效果显著
1.2非电解次氯酸消毒特点
[*]原液中含有稳定性次氯酸,以恒定次氯酸浓度持续供给净水管路至管网末梢。
[*]次氯酸纯度高(氯离子含量<有效氯含量)。
[*]氯离子和杂质少，杀菌力强。
[*]对相关设备和管路的腐蚀性几乎可以忽略。
[*]效果确定而且稳定。参考标准:《次氯酸消毒液卫生要求》( T/SDA 001- 2022 ,上海市消毒品协会发布) 。
2.次溴酸。3.聚碘树脂。4.臭氧：研究显示，在牙科治疗台持续通入2mg/L浓度的臭氧水,可在短时间内达到水源消毒效果。5.含氯消毒剂：对管路具有一定的腐蚀性。6.过氧化氢：维持时间短，24小时后细菌总数超过100CFU/ml。
（五）口腔治疗台水路化学消毒注意事项
[*]化学消毒方法对控制水质具有明显效果，但如何选择化学消毒剂要综合考虑消毒剂的腐蚀性、消毒效果以及实际操作的可行性等；
[*]消毒方式选择持续性还是脉冲式消毒方式应结合具体情况考虑；
[*]特别强调；消毒作用一旦消失，生物膜在短时间内将很快生成；
[*]使用化学消毒剂应对安全性、规范性、有效性、腐蚀性等综合因素考虑。
三、口腔综合治疗台水路消毒处理总体要求
[*]实施综合性消毒措施；
[*]消毒液对水管路弱腐蚀性或基本无腐蚀性；
[*]及时调整消毒液浓度范围，污染较大时，增强消毒强度；污染较小时，降低消毒浓度；
[*]无污染时或轻微污染时，以净化水进行冲洗。
结 语在现有的技术条件下，口腔诊疗过程中的交叉感染问题仍然未得到彻底解决，而DUWLs微生物污染和生物膜形成是造成医院感染的主要危险因素。为保护患者和口腔执业人员安全，有效防止交叉感染发生，在落实DUWLs综合消毒措施同时，应参考牙椅制造商的使用说明，选择浓度适宜的化学消毒剂；此外，医疗机构应制定清晰明确的DUWLs消毒制度与流程，落实监管机制，强化口腔科从业人员的院感意识和工作职责，提高感染防控措施的依从性及水路消毒效果，方能有效保障医疗质量与患者安全！
封面图片来自网络图文：王小虾
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