【感染科普笔记2023-4-21】周密丨骨髓移植患者的环境安全如何保障？
本帖最后由 荷儿 于 2024-9-26 21:22 编辑周密丨骨髓移植患者的环境安全如何保障？https://mp.weixin.qq.com/s/HyC4jOLSYFRCzNq1eR3uDg
讲者丨周密（苏州大学附属儿童医院）
整理丨王伟林（安徽医科大学附属海螺医院）审核丨王玉兰（佛山复星禅诚医院）来源丨2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议
骨髓移植是急性粒细胞白血病、急性髓系白血病患者在传统化疗治疗效果不理想或存在复发的因素的情况下采用骨髓造血干细胞移植的手段，骨髓移植的原理是将正常的骨髓移植到病人不正常或失去造血功能的骨髓里，恢复造血功能。骨髓移植的现状如何？骨髓移植医疗相关感染来源有哪些？如何进行骨髓移植病房的环境安全控制？在SIFIC2022年全国耐药与感染大会上，来自苏州大学附属儿童医院的周密教授分享的《骨髓移植病房的环境安全控制》专题讲座，给了我们答案，让我们对骨髓移植及感染防控进行全面学习了解。
一、什么是骨髓移植，有哪些作用？
[*]骨髓移植是急性粒细胞白血病、急性髓系白血病患者在传统化疗治疗效果不理想或存在复发的因素的情况下采用骨髓造血干细胞移植的手段。
[*]骨髓移植的原理是将正常的骨髓移植到病人不正常或失去造血功能的骨髓里，恢复造血功能。
[*]骨髓移植过程：先给病人做大的化疗，将原有的坏细胞或骨髓病人自己骨髓环境清理一遍。等待干细胞成长的过程，为预处理。骨髓移植的过程即干细胞输注：将供者的骨髓或单采的外周血干细胞如同静脉输液、输血，输入病人体内。干细胞具有归巢特性，会自动跑到骨髓微环境中存活，且增殖形成新的红细胞、白细胞及血小板等。
[*]患者骨髓移植是风险相对较高的治疗手段，从移植前预处理到化疗期到自体干细胞，再到出移植仓，直到患者造血功能恢复。期间需要经历感染、出血、排斥反应等诸多并发症，从预处理到造血干细胞移植免疫重建大概需要一个月时间。风险时刻都存在，整个移植期都需要细致周全的观察和治疗，通常情况下需要放置在专门的骨髓移植病房中。
二、骨髓移植面临的风险患者骨髓移植是风险相对较高的治疗手段，从移植前预处理到化疗期到自体干细胞，再到出移植仓，直到患者造血功能恢复。期间需要经历感染、出血、排斥反应等诸多并发症。
从预处理到造血干细胞移植免疫重建大概需要一个月时间。风险时刻都存在，整个移植期都需要细致周全的观察和治疗，通常情况下需要放置在专门的骨髓移植病房中。
三、骨髓移植的现状近年来，国内骨髓移植数量持续上升，疫情三年间，增长幅度明显加大，截止2021年国内骨髓移植数量已达到18000人，其中异基因的骨髓移植数量要多于自体骨髓移植数量，按照移植团队规模分类来看，2020年-2021年期间，国内中大规模团队移植数量明显增多，小规模团队移植数量略有下降。异基因骨髓移植主要适应症为髓系白血病、急性淋巴细胞白血病和再生障碍性贫血等；自体骨髓移主要适应症为多发性骨髓瘤、霍奇金淋巴瘤。
四、宿主、移植物、技术因素与骨髓移植感染的关系骨髓移植感染是一个多因素累计的结果，从患者本身来讲包括年龄、合并症、移植指征及遗传多态性；还包括化疗用药后导致的黏膜损伤或破坏、留置导管等会导致免疫屏障的破坏；部分病人功能上免疫重建要明显慢于数量上的重建，以及移植后长时间使用免疫移植的药物都会增加感染的风险。从感染的病原体种类来讲，包含细菌、真菌和病毒均能导致感染发生。
骨髓移植感染控制非常重要。
五、医疗相关感染来源医疗相关感染来源分为患者自身感染、医务人员及患者交叉感染、环境因素导致的感染，这些感染来源广泛存在移植病房当中，因此需要针对不同的感染来源采取相应的措施防控感染。
六、不同病原体的传播途径不同的病原体，传播途径也不一样，例如金葡菌多数通过接触传播，军团菌往往通过空气传播交叉感染，因此需要针对不同的传播途径采取相应的防控措施。
主要传播途经包括：
七、骨髓移植病房的环境安全控制（一）HSCT感染的时间线
骨髓移植大体上分为三个阶段，第一阶段为植入前期，指的是粒细胞的回输到免疫重建，时间大约在30天左右，骨髓移植病房的环境安全控制主要干预的就是这一阶段，此阶段主要在移植病房度过，可发生细菌、真菌、病毒等感染，包含内源性的感染和外源性感染。国内外关于骨髓移植患者感染控制的相关标准及文献资料相对较少，针对骨髓移植患者环境感染控制核心要素是空气和水。
（二）造血干细胞移植病房进入流程：患者进入非净化区（换鞋间—药浴间）到净化区（缓冲间-导流病房）；污物专门通过污物通道及电梯运出。
（三）空气质量控制：空气质量控制非常重要，空气采取的措施主要是通风，具体包括：
[*]高效空气过滤：各国的指导文件均建议采用高效空气过滤，高效空气过滤的目的主要是去除供应给房间的空气中的颗粒，这是因为空气中可能包含真菌孢子以及其他来自外部空气中的污染物。根据美国CDC院内获得性肺炎指南提出的建议：①为异体造血干细胞移植受者提供PE，通过使用高效空气过滤器对进入的空气进行过滤、定向室内气流、空气正压、适当的密闭，以及高换气率(每小时不少于12次)，最大限度地减少空气真菌孢子数量；②在PE下不常规使用LAF；③为自体造血干细胞移植受者提供PE的作用；④为实体器官移植患者提供PE的作用。
[*]正压（保护性隔离）：包括气流方向、持续压力监测和自闭门的重要性，一些指导文件推荐10Pa的正压。
[*]换气：每小时的换气量（ACHs）是衡量病人房间内每小时换气次数的指标，换气主要有三个功能：①为患者提供舒适温度；②消除异味；③稀释传染性颗粒；满足患者舒适所需的ACHs最小为6次。
[*]房间和走廊空气的密封：①墙壁、天花板和任何维护检修面板都应该密封；②并非所有文献都建议对病房走廊配置HEPA过滤；③缓冲间可能提供额外的保护。
[*]监测空气质量等：关于BMT单元空气中真菌计数以及采样方法，文献中缺乏共识。如果执行常规空气采样，应考虑空气采样本身的缺陷和可能影响结果的因素。
（四）针对水源采取的措施：
[*]水质控制及监测：①减少飞溅；②水槽设置的距离；③非必要的龙头和出水口移除；④定期检测水样。
[*]患者浴室：①患者浴室和相关管道是霉菌的潜在来源；②表面材料应采用高品质的防水产品；③需要对员工进行持续教育；④理想条件是使用一次性组件。
[*]其他水源：不必要的水源不应安装在BMT单元中。
[*]能源效率：用于通风目的的冷却梁这样的节能方法，不应该应用在高风险单元中，冷却梁涉及水源并容易产生冷凝水，同时能积累灰尘。
[*]相关文献中对于水源性暴发的处理措施包括：①避免使用自来水/淋浴水；②水出口安装过滤器；③淋浴头定期更换和清洁/消毒；④储水罐清洁和消毒；⑤使用杀菌剂处理水系统；⑥清洗并彻底干燥输液托盘；⑦淋浴/沐浴期间对中心静脉导管的保护。
[*]骨髓移植病房通风标准：
（五）其他的措施包括：
[*]手卫生；
[*]标准预防措施；
[*]设备和器械；
[*]不放植物、游戏区和玩具；
[*]食物的清洁消毒很重要；
[*]照护人员、来访者的感染控制；
[*]患者皮肤和口腔护理；
[*]预防血管内导管相关感染；
[*]特殊病原体感染的预防和控制，如军团菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)、耐万古毒素肠球菌、多重耐药革兰氏阴性杆菌（MDR-GNB)、艰难梭菌、社区呼吸道病毒、腺病毒、肠道病毒等。
[*]感染监测。
六、医疗保健相关的肺曲霉病预防和控制措施
[*]工作人员的教育,特别是曲霉监测相关医务人员感染控制措施的培训，具体包括：①对免疫功能低下保持高度怀疑(中性粒细胞<500/mm³达2周，<100/mm3达1周)；②定期回顾微生物学、病理学、解剖相关数据；③高危患者无须常规进行鼻咽部培养；④造血干细胞移植室的设备无须进行常规培养；⑤建造或翻修过程中空气采样的作用；⑥对房间通风进行监控。
[*]对高危患者的专业护理单元重新建设：具体包括：①为异体造血干细胞移植受者提供PE,通过使用高效空气过滤器对进入的空气进行过滤、定向室内气流、空气正压、适当的密闭，以及高换气率(每小时不少于12次)，最大限度地减少空气真菌孢子数量；②在PE下不常规使用LAF；③为自体造血干细胞移植受者提供PE的作用；④为实体器官移植患者提供PE的作用；
[*]现存的没有医疗保健相关曲霉病病例的机构：包括：①将异体移植HSCT受者安置于合适的PE中；②在保护环境中持续空气处理系统：（a）制订水源损坏应急预案；（b）为HSCT受者提供合适的除尘方法；（c）清除HSCT受者房间或走廊的地毯；（d）移除HSCT受者房间内的软垫家具 ；（e）减少HSCT受者室外时间并戴口罩 ;（f）与其他医院人员协调感控策略；（g）清除HSCT受者区域内的花或植物；（h）制订方案以预防施工和翻修期间曲霉属真菌暴露；（i）施工过程中,竖立障碍和管理行人交通远离患者照护区域。③为自体HSCT受者提供保护环境的作用；④为实体器官移植患者提供PE的作用。
[*]在出现医院内曲霉感染病例后：①开始对其他病例进行回顾性调查和前瞻性研究；②确定是否有通风不良；③开展流行病学调查,联系国家/地方卫生行政部门；④使用抗真菌剂净化结构材料。
[*]药物预防：①异体造血干细胞移植受者预防性使用抗真菌药物；②制订方案,防止造血干细胞移植肺曲霉病复发(HSCT）。
七、关于骨髓移植病房环境安全控制的现状
[*]2018年在全球范围内开展的一项调查显示，针对骨髓移植病房环境控制措施执行不太乐观，调查涉及的问题比较核心专业，大多数人比较重视。
[*]HEPA过滤器的使用，针对其他措施相对较低，满足特定数量建议的中心数量随着满足推荐条目数量的增加，逐渐减少，能够完全执行10项措施的仅一家移植中心。该项调查还特别给出关于医务人员在移植病房保护环境设施监督方面责任的建议，责任的划分更利于措施的执行，具体如下表：
小 结血液疾病及恶性肿瘤患者易感各种病原菌，而在对疾病进行治疗的过程中又会使用到一些免疫抑制剂，大多数患者在移植过程中可能会遇到细菌、真菌、病毒的感染。因此，环境保护十分重要。此外还需要给予预防感染的处理，包括清除感染的病灶和体内已存在的病原体，以预防在预处理后机体免疫功能下降，粒细胞缺乏而导致的感染。
封面图片来自网络图文：王小虾
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