【感染科普笔记2023-4-17】沈鑫丨结核从感染到发病：需更精准定义和区分不同阶段
本帖最后由 wuxing718 于 2024-9-28 13:21 编辑沈鑫丨结核从感染到发病：需更精准定义和区分不同阶段https://mp.weixin.qq.com/s/6_Cs9yOMCNOQu-OPLk5GwA
讲者丨沈鑫（上海市疾病预防控制中心）
整理丨刘水桂（南昌三三四医院）审核丨蓝雪0816来源丨2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议
结核病是一种古老的传染病，对人类的危害极大。WHO提出在2035年终结结核病策略，与2015年相比，结核病死亡率下降95%、结核病发病率下降90%，结核引起的灾难性花费受到影响的家庭为0。全球结核病控制策略在不断地演变，对结核的认识在不断地更新观念。上海市疾病预防控制中心沈鑫教授在《结核从感染到发病：需更精准定义和区分不同阶段》中详细介绍了结核病从感染至发病存在不同阶段，需要重视亚临床结核病的筛查、诊断、治疗、预防和研究，这对今后帮助医务人员终结结核病的流行有着重要意义。
一、结核病的策略1. 终结结核病策略（2016-2035）
[*]其愿景是一个没有结核病的世界，零结核病死亡、零结核病发病、零结核病痛苦。
[*]其目标是结束全球结核病流行（ <10/100000）。
[*]2035年终结结核病的目标是：与2015年相比，结核病死亡率下降95%、结核病发病率下降90%（ <10/100000），结核引起的灾难性花费受到影响的家庭为0。
2. WHO结核病控制策略与目标沿革
表1 WHO结核病控制策略与目标
3. 全球结核病控制策略的演变
表2 全球结核病控制策略的演变
4. 结核病控制主要目标人群
[*]活动性结核病患者：及时检出所有肺结核患者，可阻断传播。
[*]结核潜伏感染者：对感染者进行预防性治疗，可降低发病风险，减少续发病例。
5. 全球加速结核病发病率降低的方案优化现有各类工具，继续实现全民卫生服务覆盖和社会保障。引进新工具、疫苗、新药，治疗活动性结核和潜伏感染的新化疗方案和简易检测方法。
6. 中国终结结核病流行策略目标实现线路我国仅仅用现有的病人的管理和治疗方法，需要到2085年才能达到终结结核流行，远远达不到我国在2035年终结结核病流行的承诺（WHO 2035年终结结核流行的策略目标 <10/100000）。
如果我国实现2035年目标，需要采取额外的策略和干预措施。如围绕着“终结结核病流行”的阶段性目标，在国家结核病防治规划的框架下，围绕降低结核病死亡率、发病率的目标，各地根据实际情况，因地制宜地采取有效措施。2025年结核病的目标是与2015年比较死亡率减少75%、发病率减低50%，结核病不再是家庭的灾难性支出。
7. 结核病谱以前我们认为结核是二分类，不是感染就是未感染，但现在认为结核是一个连续过程，各个阶段可以交叉出现。
8. 亚临床结核病定义由结核分枝杆菌引起的疾病、尚无结核病相关临床症状、但存在可通过现有影像学、细菌学等手段能识别的其它异常表现。也有学者称: 无症状结核病，受检测方法影响较大。亚临床结核病尚无统一定义!
9. 结核病下降缓慢的原因结核病下降缓慢，我们主要关注潜伏感染和活动性结核者，但结核从感染至发病不仅仅是二分类的阶段，在潜伏感染的阶段和活动性结核阶段存在着大量的亚临床阶段的病人，他们没有出现明显的临床症状，但是已经是发病的人群，这样的人群潜伏在社会中。例如新冠传染源主要是病毒感染的患者、无症状感染者。随着我们对新冠认识的加深，对新冠有一个全新的认识，特别对无症状感染在疾病的发生、发展过程中，新冠疫情给予我们很多启示。2020年nature发布的报告30%～60%新冠感染者无症状或者症状轻微，但他们的传播病毒能力并不低，这些隐性感染者可能会引发新一轮的疫情大爆发。结核病也是同样的道理。
10. 结核病案例（1）密切接触者现状韩国一起结核病爆发疫情中9个密切接触者中通过症状、影像学检查等都判断为结核病。其中2例通过密接筛查发现的患者（无可疑症状，胸片无异常，HRCT均显示有病灶）。
聚集性疫情中，密切接触者可呈从感染至发病的各阶段表现不同。无/轻微症状、胸片正常、TST（-/+）的亚临床结核易被忽视，占比不少。
（2）亚临床结核流行现状1）以缅甸2011年全国结核病患病率调查结果推算：人口数10万，结核病患病率846/10万，有可识别的症状是5.1%，无可识别的症状是94.9%；胸片正常者占90.7%，胸片异常者占9.3%。在培养（+）的结核病患者中（846+81=927），亚临床结核的比例：（1）以无症状者推算：（597+81）/927=73.1%；（2）以胸片正常者推算：（30+81）/927=12.0%；（3）以无症状+胸片正常者推算：81/927=8.7%。2）亚洲和非洲系统综述在结核病患病率流调中亚临床结核病的比例为50.4%（亚临床结核病定义：无症状且病原学检查阳性）。二、结核病的检测方法1. 影像学检查方法需要根据不同的情况选择用X线或者CT检测。胸部X线诊断肺结核的敏感度高，但特异度低。放射学诊断活动性结核需要根据肺部病变的变化来判断。放射学诊断结核病有时仍比较困难，但有症状且培养阳性的肺结核患者X线表现正常却不常见。
特殊人群（如使用免疫抑制剂的候选者，应联合免疫学检查和X线）以及低龄儿童可以行CT筛查结核病。只有结核病高风险人群以及那些X线诊断不明的疑似TB患者才建议行胸部CT检查。
原有的影像学技术是否能满足当前我们的临床需求？2016版WHO推荐胸片作为结核病的筛查手段。影像学不仅可以用于结核病诊断，同时也能指导医务人员对人群进行分层管理（预防和治疗），疗效监测，了解病人菌菏量，优化治疗方案。
2. 结核分枝杆菌病原学检测方法结核分枝杆菌病原学检测方法有（1）传统方法有涂片、培养；（2）核酸检测方法有GeneXpert、线性探针技术、溶解曲线、恒温扩增。
3. 结核病原学检测技术对比
表3 结核病原学检测技术对比备注：MTBC : 结核分枝杆菌；NTM：非结核分枝杆菌；CFU：菌落形成单位
三、密切接触者1. 密切接触者筛查方法
表4 密切接触者筛查方法
2. 密切接触者筛查后处置
3. 上海某职业学校肺结核聚集性疫情筛查结果（1）密切接触者346人，利用症状筛查、TST、CXR继续筛查。（2）症状（-），TST（++/+++），CXR（-）者53人，然后进行痰检和胸部CT检测，结果发现结核潜伏感染46人，亚临床结核7人。（3）症状（-）或CXR（+）者22人，然后进行痰检和胸部CT检测，结果发现活动性结核5人，结核潜伏感染3人，医疗观察14人。（4）症状（一）且TST（-/+）且CXR（-）者271人。（5）在TST中/强阳的密接中13.2%为亚临床结核病。
四、问题和启发
[*]流行病学：结核潜伏感染和亚临床结核病患病率是多少? 是否存在某些危险因素，会提高亚临床结核病的发病风险? 亚临床结核病能否传播?传播力如何?
[*]筛查和诊断：是否有必要将亚临床结核病筛选出来? 亚临床结核病的筛查和诊断策略是什么?胸部CT，分子生物学，免疫学标志物? 亚临床结核病的筛查频率?
[*]治疗和预防：亚临床结核病治疗方案是什么?单用INH，4药联合，新的治疗方案?亚临床结核病患者的密接是否需要筛查?
小 结结核病从感染至发病存在不同阶段，需要重视亚临床结核病的筛查、诊断、治疗、预防和研究。通过多种综合措施干预，才能在2035年终结结核病流行。
封面图片来自网络图文：王小虾
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