【感染科普笔记2023-4-12】蔡虻丨输液连接装置安全管理专家共识
本帖最后由 wuxing718 于 2024-9-28 13:14 编辑蔡虻丨输液连接装置安全管理专家共识https://mp.weixin.qq.com/s/wIwHbpZ2uERjVhRpcRxKRQ
讲者丨蔡虻（北京医院）
整理丨汪学芹（北大医疗淄博医院）审核丨蓝雪0816来源丨2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议
静脉输液治疗是临床最常用的治疗手段之一，经外周留置静脉导管和中心静脉导管输入药物时，均需将输液连接装置与给药装置相连接，输液连接装置端口经常因治疗或维护需要被频繁操作，为污染物进入血液循环提供了入口。做好输液连接装置的护理，可以有效降低血管导管相关感染风险。2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议上，蔡虻教授从共识的形成的背景、过程、相关名词、安全管理要求等方面进行详细的介绍，指导我们做好输液连接装置的护理工作。
一、共识的编写背景和形成过程导管相关性血流感染发生的原因有四个主要因素
[*]在置管时/导管留置期间，微生物沿导管外表面向体内迁移。
[*]在常规的给药或导管端口操作时，微生物通过导管端口进入管腔。
[*]血液内的内源性微生物。
[*]输入受污染的液体。
[*]《共识》编写背景静脉输液治疗是临床最常用的治疗手段之一；经外周留置静脉导管和中心静脉导管输入药物时，均需使用输液连接装置与给药装置相连接；输液连接装置端口经常因治疗或维护需要被频繁进行操作。
[*]《共识》的形成过程成立《共识》制定小组→证据检索、提取及筛查→编写《共识》初稿→编制专家函询问卷并进行专家函询→召开专家论证会→形成《共识》终稿。
二、相关名词和定义输液连接装置的作用：用于给药、加药；间断输液时导管端口保护；更多给药通路；属于输液附加装置。最常见的是输液接头、三通、肝素帽。1. 无针接头无针接头是无针输注系统的重要组件，主要用于血管导管端口与输液器、注射器等给药装置连接以进行给药，或者作为治疗间歇期血管导管端口保护装置使用；无针接头两端分别称为公鲁尔端口和母鲁尔端口，公鲁尔端口与血管导管端口相连接，母鲁尔端口与输液器或注射器等给药装置连接。
2. 三通
[*]三通是一种阀门或旋转塞，用于控制液体在管腔内流动，可用于同时输注2种以上药物，也可以通过调节三通接头的开关开放或停止给药。由三通体、开关、单向阀门和端帽组成；2个母鲁尔端口各有1个单向阀门，通过开关控制液体流向；3个端口均有无菌保护帽覆盖。
[*]三通的作用：多通路连接；连续性输注；可调节液体流向；连接到导管座或尾端；相对开放系统，增加污染风险；频繁采血；与导管帽或无针接头连接可间断输注；麻醉，重症，心脏介入、放射检查等使用。
3、肝素帽肝素帽最早是给药装置，1970s发明，连接在导管座端，有注射塞，有针连接给药。目前基本作为端帽使用。
[*]优点：密闭性，减少污染
[*]缺点：肝素帽的缺点包括：①不可避免产生微粒；②增加静脉炎风险；③不稳定连接，增加医务人员针刺伤风险。
4. 无菌非接触技术无菌非接触技术是一种具体而全面定义的无菌技术，具有独特的理论实践框架，以特有的关键部件和关键部位保护概念为基础，通过将手卫生和个人防护用品等标准预防措施与适当的无菌区管理、非接触技术和消毒用品相结合来实现。该技术是为所有侵入性临床操作和有创医疗器械的管理而设计的；在输液治疗的背景下，适用于血管导管的置入和管理以及输注给药。设计的原理是关键部位和关键部件仅能接触无菌物品、无菌部件。
无菌非接触技术的五个实践术语4.1关键部位：任何进入患者身体的入口，如：导管穿利部位。4.2关键部件：操作设备的一部分，如果受到污染，很可能会污染患者，如：注射器乳头；公鲁尔端；给药装置的针头。4.3一般无菌区：用于促进达到无菌，但不能保证无菌：如经过清洁和消毒的治疗盘；一次性操作套件／治疗巾。4.4关健无菌区：用于保证无菌，如无菌铺巾／无菌屏障，所有操作物品均放在无菌铺巾上集中管理。4.5微小关键无菌区：一个小型保护性无菌屏障／遮盖物，可单人操作保护关键部件，如：无菌帽、保护套；最近打开的无菌物品包装内侧。
三、安全管理要求1. 制订操作规范，规范不同输液连接装置尤其是无针接头使用、维护的操作流程等。2. 加强相关操作人员的培训和考核。（ II , A )3. 将人员对输液连接装置临床实践的规范程度纳入护理质量管理。（ II , A )4. 输液连接装置建议使用螺口连接。（ I , A )5. 医院或病区应避免使用种类过多的无针接头，以减少操作方法混淆可能带来的并发症风险。（ III , C )6. 严格执行手卫生，更换输液连接装置、通过输液连接装置给药等操作时，应在手卫生后佩戴清洁手套，必要时佩戴无菌手套。( I , A )7. 输液连接装置应作为关键部件进行管理，更换、使用输液连接装置的操作应遵守无菌非接触技术原则，具体要求如下：①新的输液连接装置在使用前，需要预充后放置于刚打开的原无菌包装内或无菌区内，避免污染；②输液连接装置只能与无菌装置相连接；③应采取有效措施，避免消毒后的导管端口、输液连接装置端口、预连接的注射器或输液器端口接触医疗环境或操作人员的手而被污染，可放置于无菌区或刚打开未被污染的原无菌包装内；④使用中的输液连接装置在连接输液器或注射器前，应使用符合国家标准的消毒棉片全方位擦拭消毒输液连接装置端口的横截面和周边螺口，擦拭时间应遵循输液连接装置的产品说明书和消毒剂的产品说明书要求，如无相关说明则不少于15s；⑤确保消毒用品随时可用，以促进工作人员遵从输液连接装置的消毒规范。
8. 尽可能减少断开输液连接装置的次数，以预防感染。9. 使用输液连接装置发生相关不良事件时，应及时报告。
四、分项解读1. 无针接头（1）无针接头的选择①在导管端口、三通接头或延长管母鲁尔端口使用无针接头，防止反复开放带来的污染和感染风险，并预防操作人员针刺伤。②在输注红细胞以及需要快速连续输注晶体溶液时，应避免使用无针接头。③护理人员应知晓所使用的无针接头类型（正压、负压、平衡压和抗反流）。④没有足够证据说明哪种类型的无针接头在有效预防导管相关血流感染和降低血栓性堵管方面更有优势。⑤宜选择表面光滑紧实、结构简单、通路透明的无针接头。⑥若使用无针接头进行高压注射，应选用耐高压型。⑦多种药物输注的情况下，为减少药物不相容的风险，宜选择使用独立内腔的多通路无针接头。
（2）无针接头的更换与使用①使用无菌非接触技术取用和更换无针接头。②更换无针接头的频率不应过于频繁，一般5～7天更换1次（具体应参照产品说明书）。③以下情况应立即更换无针接头：无针接头内有血液残留或残留物；完整性受损或被取下；被污染时。④当需要从中心静脉导管中抽取血标本进行血培养前，应撤除无针接头，避免血标本污染出现假阳性情况。⑤通过抽回血的方式对导管装置进行评估时，不要将回血抽至无针接头。⑥封管时冲洗、夹闭和断开注射器的顺序应遵照产品说明书，若无说明，则考虑每种类型无针接头的反流量，遵循以下顺序进行：负压接头为冲洗、夹闭、断开；正压接头为冲洗、断开、夹闭；平衡压接头和抗反流接头无需遵循特定顺序。
[*]研究分享：不同类型接头返流情况研究
[*]目的：测量不同类型接头冲管后断开注射器器时液体返流情况。
[*]方法：9个不同品牌类型接头，测量540次，4种规格的导管。
[*]研究结果：各类接头均有不同程度返流。
[*]提示：正确的冲管技术、正确的夹闭导管夹和分离注射器顺序会影响到接头使用效果。
2. 三通接头的选择和使用（1）临床使用三通情况调查显示，输液或给药63.9%；血液动力学监测43.1%；外周动脉压监测37.1% ；CVC 采血39.6%；PVC 采血14.9%；采集动脉血34.2%；CVC 导管给予抗凝药物57.4%。
（2）使用情况：60％的受访者报告经常看到三通管路开放；75％报告使用无针接头连接三通；42％的受访者报告看到三通消毒不足。移除三通的时机①输液治疗停止时；②特殊程序结束时；③特定时间间隔和导管一起移除；④给药装置更换时移除。
（3）三通的污染情况：2000年之前的研究报告，在临床使用72小时后，有22％的三通入口端受到污染；2000年之后，比较成人重症监护室，开放式三通与密闭式三通（三通与无针接头联合使用）使用72小时候污染情况，密闭式三通污染显著减少；一项关于三通板和麻醉机表面污染的研究显示，61个患者，32％的患者三通管腔内污染，环境表面消毒效果欠佳，再加上手卫生不足，被认为是造成三通污染的原因。
（4）三通密闭及使用方法的重要性：一项关于开放式三通与密闭式三通污染模拟实验显示：消毒过的密闭式三通没有污染（0/152)；没有消毒的封闭式三通有4%(7/162）的培养阳性；开放的三通有3.2%(5/154）的污染；提示设计缺陷和使用方法不当是三通污染的重要因素。另一项前瞻性研究显示：观察回到麻醉护理单元的患者将使用过的三通套件放在无菌容器中，进行管腔内棉签擦拭培养，24个三通套件（70个三通）中，9个套件中至少一个三通培养阳性（38%)，12个三通培养阳性（17%)。干预措施：麻醉师随身配备手消毒剂凝胶。
（5）三通的选择和使用①静脉导管堵塞，尿激酶负压溶解血栓时、测量中心静脉压时可使用三通接头。②当多种不同药液同时输注时，建议使用预连接无针接头的三通接头或多通路无针接头，避免多个三通接头连接使用。③将多路输液通过三通接头连接在一起给药时，半衰期短的药物或者需要迅速输注的药物放置于最接近导管端口的位置，并遵照药物配伍禁忌。④三通接头单独使用时，建议与输液器一起更换；三通接头预连接无针接头使用时，宜参照无针接头的更换时间。⑤输注血液、血液制品完成后，应立即更换三通接头。⑥手术中通过三通接头输注异丙酚时，建议手术后立即移除或更换。⑦出现以下情况，应及时更换三通接头：任何情况下三通接头被取下；三通接头中有残留血液或其他残留物；从三通接头中抽取血液标本后被污染时。⑧当三通接头预连接无针接头使用时，治疗完毕应依据不同导管类型及无针接头类型，使用正压封管技术，调节三通接头开关，保持导管处于密闭状态。
3. 肝素帽（1）建议仅作为端口保护装置使用，不建议作为输液连接使用。（2）应选用透明便于观察的肝素帽，当肝素帽中有残留血液或者其他残留物时，应立即更换肝素帽。（3）肝素帽被取下后，应丢弃，不能再次使用。（4）按照产品说明书确定肝素帽更换时间。
4、消毒导管帽一项评估消毒帽对中心静脉相关血流感染与血培养污染影响的多阶段前瞻性研究中发现，在高危科室及普通肿瘤科使用消毒帽后全院中心静脉相关血流感染（HA - CLABSI） 发生率下降了34%，血培养污染高危科室下降了63%，普通肿瘤科下降了51%，估计凝血酶阴性葡萄球菌的血培养污染（ CONS- BCC） 减少了244个（p<0.001)。所以，消毒导管帽可有效降低导管相关血流感染的发生。（1）输液治疗间歇期，消毒导管帽可用于无针接头端口的消毒和保护，以防止无针接头端口被污染，降低感染风险。（2）更换无针接头时消毒导管帽应同时更换。使用过的消毒导管帽一旦与无针接头断开则丢弃，不可再次使用。（3）断开消毒导管帽后，如需给药，则每次连接前均需消毒无针接头端口，具体消毒要求参见无针接头产品说明书。
小 结蔡虻教授从《输液连接装置安全管理专家共识》的形成背景及过程，相关名词、安全管理要求及对每一个连接装置进行详细的讲解，使我们对输液连接装置有了全面的认识，指导我们在以后的工作中正确使用输液连接装，降低感染发生率。
封面图片来自网络图文：王小虾
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