【感染科普笔记2023-3-29】宋元林丨重症肺炎诊治进展-非抗生素策略
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讲者丨宋元林（复旦大学附属中山医院）
整理丨卢锋（黔西南州人民医院）审核丨王世浩（山东中医药大学第二附属医院）来源丨2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议
重症肺炎的治疗不仅有抗感染治疗，还包括非抗感染治疗，今天就由复旦大学附属中山医院宋元林教授向大家带来的《重症肺炎诊治进展——非抗生素策略》介绍。
主要通过以下几个问题向大家介绍了重症肺炎非抗生素治疗策略：1. NGS的临床应用场景；2. 重症肺炎的抗凝治疗；3. 激素如何使用；4. 重症肺炎/ARDS治疗的策略。
双肺弥漫性病变可由感染性或非感染性疾病引起，感染性疾病有：新冠、PJP（肺孢子菌肺炎）、CMV（巨细胞病毒）、EBV（EB病毒）、甲流、H1N1等；非感染性疾病有：肺出血、肺水肿、ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）血管炎、AEIPF（特发性肺纤维化）、GVHD（移植物抗宿主病)、NISP抗磷脂酶抗体综合症等。
一、危险因素及mNGS（宏基因组二代测序）临床研究，通过血液NGS检测的患者，平均存活率高于未进行NGS检测的一组，原因是进行NGS检测的患者，有30%改变了抗生素使用策略，这个可能是提高存活率的主要原因。
目前NGS主要用于1.感染性疾病常规检测阴性；2.重症肺炎；3.免疫抑制宿主肺炎；4、可以作为排除性诊断后，使用皮质激素的依据。
二、重症肺炎的抗凝治疗重症肺炎时，一方面肺泡里出现透明膜，血管内出现微小血栓，加之重症患者卧床，肢体缺乏运动，容易形成下肢静脉的血栓，血栓脱落以后导致肺栓塞；另一方面炎症因子的大量释放，激活组织因子引起一系列反应，导致肺内微血管里出现微小血栓。
非重症感染时，微血管里面是有微小血栓变化，出现低氧血症，感染的时候有病原微生物毒素引起的炎症反应，但同时还有高凝的倾向，凝血酶原抑制剂增高、愈后不好，死亡率高，APC（活化蛋白C）降低患者愈后也都不好。
轻中度新冠肺炎使用低分子肝素可以降低病死率。
重症患者或脓毒症发展成DIC后，再去抗凝治疗，病死率得不到明显的改善，原因可能有，一是病情严重，单靠一个抗凝治疗不可能完全逆转整个病理生理变化；二是感染早期的高凝，有利于限制感染的播散，积极抗凝治疗反而会导致病情的加重。抗凝对感染与非感染性疾病，轻度与重度的效果都不一样。
其他抗凝治疗1. APC，脓毒症合并DIC的时候可能有效；2. 抗凝血酶（AT），DIC早期和AT水平低于70%的时候使用；3. 血栓调节素（TM），脓毒症引起的DIC时候可以降低病死率；4. 组织因子通路抑制剂（TFPI）动物实验效果，临床没有发现可以降低病死率；5. 肝素：包括普通肝素、低分子肝素、雾化肝素等，系统综述提示肝素可以降低脓毒症导致的病死率，最近的综述说还未确定，低分子肝素在系统综述中治疗新冠的地位是已经确定了；6. 未来NETs（中性粒细胞胞外诱捕网）也可能是潜在治疗脓毒症的耙点。
三、激素的抗炎治疗对新冠肺炎出现ARDS后使用皮质激素的回顾性研究发现，使用皮质激素一到两天以后，C反应蛋白下降，炎症下降，淋巴细胞上升，对皮质激素有正反应的患者基本上都存活，反之患者基本上都是死亡，说明皮质激素的使用效果主要看患者对皮质激素的反应。
有综述和META分析提示使用糖皮质激素，可以增加病死率与院内感染。也有综述说明使用糖皮质激素治疗严重的社区获得性肺炎，存在严重系统反应的时候，可以使临床获益，流感导致的重症肺炎，可能会增加病死率。
群体的研究结果不等于个体的治疗方案，抗凝和抗炎治疗是需要进行个体化的治疗。有研究，将患者分成三组，A组：使用地塞米松和根据D-二聚体水平抗凝治疗；B组：使用高甲强龙/强的松和抗凝治疗，C组：使用甲强龙/强的松和抗凝治疗（方案灵活），最后是C组临床获益最大，因此重症肺炎的抗凝、抗炎治疗需要看患者的治疗反应。
四、重症肺炎/ARDS（急性呼吸窘迫综合征）治疗的策略重症肺炎的多靶点治疗措施有：1.MDT（多学科讨论）；2.抗病毒药物；3.针对病源微生物释放毒素；4.针对凝血纤溶紊乱（中西医结合）；5.针对免疫抑制（合理使用胸腺肽）；6.针对耐药菌感染：PK/PD的优化，中西医结合；7.俯卧位通气；8.干细胞的治疗；9.抗生素治疗
除常见的呼吸频率、顺应性、气道阻力监测外，还就关注肺泡的渗出液的粘滞度，粘滞度越高的病人愈后越差。
ARDS治疗策略有：1.氧疗；2.补液；3.营养；4.血糖；5.镇静和镇痛；6.激素的使用；7.静脉血栓；8.胃肠道溃疡；9.抗生素使用。
对ARDS的治疗应对每个患者的危险因素、血栓复合量、炎症程度等进行分析，做到个体化的抗凝、抗炎、氧疗，以及保护性通气等治疗。
重症肺炎辅助通气将应先无创、再有创，可将俯卧位通气放到最前面，限制补液、利尿，再去用神经肌接头阻滞剂，最后可以使用ECMO（体外膜肺氧合）。重症肺炎患者使用ECMO有明显改善愈后，
总结本次主要讲非抗生素的治疗，抗凝、抗炎，氧疗等个体化治疗，要对患者进行综合性评估，实施综合性和早期激素、低分子肝素、对症治疗等个体化治疗，早期干预避免发展成重症肺炎非常重要。
封面图片来自网络图文：王小虾
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