ICU多重耐药菌感染防控攻略，请您收好！
本帖最后由 小白天使 于 2023-4-6 08:20 编辑ICU多重耐药菌感染防控攻略，请您收好！
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原创 韩培培/席娟 SIFIC感染科普笔记 2023-04-05 19:00 发表于内蒙古
作者：韩培培/席娟（聊城市传染病医院）
责编：蓝雪0816
重症监护病房(ICU)是集中救治重危患者的特殊科室，也是医院感染监管的重点部门，ICU环境中存在大量多重耐药菌，是引起ICU医院感染的重要来源之一。我国细菌耐药监测网2020年数据显示，ICU耐药细菌检出率最高的分别为鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌。ICU患者具有基础疾病、免疫力低下、留置各种管路、病情危重复杂、有创操作较多等特点，为医院感染易感人群。患者一旦发生多重耐药菌感染，将给临床治疗增加难度，给患者带来巨大精神压力和经济压力，甚至严重威胁患者生命。因此，预防和控制ICU多重耐药菌感染尤为重要，值得ICU所有工作人员高度关注。下面小编围绕人、机、环、料、法、测六大方面与大家一起梳理一份详细的防控攻略。
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医院ICU这个“大家族”里，不仅有本科室工作人员，还有内科医生会诊、外科医生查房和切口换药、康复技师进行康复治疗和功能锻炼、超声诊断医师床旁超声检查等外来人员以及探视人员等。所以，ICU人员较为复杂，给日常管理，尤其多重耐药菌防控管理带来巨大挑战。所以，应强化对ICU里各类人员的管理。
1. 工作人员管理1.1应严格落实手卫生和标准预防，根据操作可能的暴露风险选择合适的防护用品如隔离衣、手套、防护面屏。1.2为使用呼吸机、大便失禁、排泄物或伤口分泌物难以控制等情形的碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌（CRO）感染患者/定植者实施诊疗照护时，应规范佩戴手套、穿隔离衣。1.3如进行可能发生患者血液、体液等喷溅的有创操作时，还应佩戴护目镜或防护面罩。大家时刻牢记“戴手套≠洗手”，因此，无论何时何地，摘除手套后一定记得进行手卫生。1.4实施序贯诊疗护理操作，除紧急操作外，把多重耐药菌患者的查房、治疗和护理相对安排在其他患者之后进行，以降低多重耐药菌在ICU内传播的风险。
2. 外来人员管理：内外科医生、康复治疗师以及超声诊断技师等统统属于ICU的外来人员，其防控理念和防控意识较ICU工作人员有一定的差距，为了实施ICU同质化管理，应制定《外来人员管理制度》，包括规范着装、手卫生、标准预防等内容。同时，ICU应严格落实属地管理责任，对外来人员实施感控行为监管。
3. 探视人员管理：ICU作为医院里急危重症患者的聚集地和救死扶伤的重要基地，不是随随便便可以进进出出。ICU应制定《ICU探视制度》，明确探视时间，限制探视人数，制定《探视人员进出ICU流程》并监督执行，谢绝患呼吸道感染性疾病人员实施探视。探视者进入ICU应进行手卫生，穿专床专用探视服，探视日结束后及时清洗消毒，离开ICU时进行手卫生。
4. 患者安置：ICU应规范安置携带多重耐药菌患者，将多重耐药菌、泛耐药菌感染或定植患者，宜单间隔离；隔离房间不足时，可将同类耐药感染或定植患者相对集中安置在ICU里与其他患者交叉较少的位置，并设有醒目标识。
敲黑板1：隔离性床单元与非感染患者床单元之间应至少间隔1.5m，且不应将感染患者或定植患者与留置各类管道、有开放伤口或免疫功能低下等易感因素患者安置在同一区域。
机
1. 手卫生设施：ICU应配备足够的非手触式洗手设施和速干手消毒剂，洗手设施与床位比应不低于1:2，单间隔离房间应每床一套；同时配齐洗手液和干手纸，用后及时补充。
另外，每床应配置一瓶速干手消毒剂，便于大家操作后及时实施手卫生，提高手卫生依从性。
敲黑板2：洗手池是进行手卫生的设备，但是洗手池的清洁消毒也不能忽视。洗手池、水龙头、洗手液瓶也应每日2次进行消毒，防止手卫生设施成为多重耐药菌传播的中转站！
2. 多重耐药菌感染或定植患者使用的体温计、听诊器、血压计等做到专人专用，使用后及时消毒；床旁心电图机、超声机、床旁血糖仪等难以实现专人专用的医疗器械、器具等，必须执行每次使用后规范清洁与消毒，其他使用过的设备须严格无死角终末消毒，必须明确清洁消毒责任人，且必须消毒至每个部件。
环
ICU内要规范进行区域划分，洁污分开，流程合理，为ICU内多重耐药菌感染防控提供基础保障。有效的环境清洁与消毒在ICU多重耐药菌感染防控中发挥极其重要作用，如果环境清洁消毒不到位，将成为多重耐药菌防控的短板，弱化手卫生等其他防控措施的效果。
1.日常清洁与消毒：要关注高频接触的物体表面的清洁与消毒，每日至少2次使用500mg/L含氯消毒剂进行清洁消毒，遇污染随时清洁消毒。2.终末消毒：患者终止ICU的治疗后，保洁人员对多重耐药菌感染或者定植患者床单元实施终末消毒。无论日常消毒还是终末消毒，多重耐药菌患者均应安排至最后实施，且清洁用具专人专用，用后使用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，然后漂洗、晾干备用。科室应设置多重耐药菌专用浸泡容器。
3.进行环境清洁消毒时要按照职业防护制度进行相应的职业防护。
敲黑板3：相关研究表明洗手池、隔离帘是多重耐药最易被污染、也最容易被忽略的地方，需加强洗手池及周边区域的清洁与消毒，加强对保洁人员消毒过程进行指导和监管，可使用荧光标记或ATP检测等方法进行消毒效果监测。同时，日常增加隔离帘清洗消毒频次，多重耐药菌患者解除接触隔离或者出院后建议及时将隔离帘送洗衣房清洗消毒。
敲黑板4：当出现聚集性病例或者发生多重耐药菌感染暴发时一定要对整个区域强化消毒，增加消毒频次，尤其高频接触物体表面，及早给予干预。
4.医疗废物管理：床旁配置医疗废物桶，多重耐药菌携带者产生的生活垃圾与感染性医疗废物一同投入医疗废物桶，使用防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒内，耐万古霉素的金黄色葡萄球菌感染或定植患者产生的医疗废物使用双层医疗废物袋，鹅颈式分层有效封扎。
料
1. 医疗器械及设备存放：多重耐药菌感染或定植患者使用后的医疗器械，应使用消毒湿巾进行预处理，擦拭表面污渍后放置医疗器械转运箱，密闭转运至消毒供应中心集中洗消及灭菌；使用后的超声机及心电图机等床旁实施终末消毒后，放置仪器设备暂存间备用。
2. 诊疗器械使用：为了避免交叉感染，建议多重耐药菌感染或定植患者使用一次性诊疗器械及物品，如超声耦合剂，建议使用独立小包装，一人一用一丢弃。重复使用的诊疗器械应严格做到专人专用，用后高水平消毒或灭菌。
3. 医用织物管理：多重耐药菌感染或定植患者使用后的医用织物属于感染性医用织物，应使用橘红色感染性织物袋或水溶性织物袋床旁密闭收集，禁止直接撤除后放置地面上，避免环境二次污染。同时，应与普通患者使用后的医用织物分开放置。探视服应一用一洗涤，避免交叉感染。
敲黑板5：注意此处的探视服应视为感染性织物，使用橘红色感染性织物袋或水溶性织物袋密闭收集，由洗衣房感染性织物的管理要求进行洗涤。
4.隐私帘管理：ICU中的隐私帘非常容易受到污染，并反过来污染医务人员的手和医疗仪器等物品，造成多重耐药菌再ICU内传播。所以，要重视隐私帘再多重耐药菌传播中的作用。隐私帘要定期更换洗涤，遇有明确污染，及时进行洗涤。
5.抗菌药物：抗菌药物是一把双刃剑，使用合理，可以有效预防和控制感染；但是，乱用或者滥用不仅起不到感染防控作用，反而会大大增加多重耐药菌感染的风险。因此，临床医生应加强抗菌药物合理，提高治疗前病原学送检率，根据病原学诊断精准治疗。
6.隔离衣管理：为多重耐药菌患者进行与患者接触面积比较大的操作时，比如翻身、拍背、康复治疗等，操作人员应穿隔离衣。一次性隔离衣用后按感染性医疗废物管理；重复使用的布质隔离衣按照感染性织物进行管理。
法
1. 培训：ICU所有工作人员应熟练掌握相关感染防控知识和技能，包括标准预防、手卫生、三管置管及维护、医院感染监测、环境卫生学监测、医疗废物处置及抗菌药物合理使用等。保洁人员也是预防ICU交叉感染的重要一份子，应加强理论知识和操作技能培训，提升感控意识和感控技能。
2. 加强制度建设：根据相关规范及专家共识等制定多重耐药菌感染防控制度及相关操作规程，然后落实培训，提高相关措施依从性。
3. 强化措施落实：ICU多重耐药菌感染防控与医疗护理操作是一个有机的整体，不能截然分开，很多感染防控的要求都体现在医疗护理操作中。所以，首先要强化ICU医疗、护理和感控工作制度和流程建设，感染管理部门和科室感控组织督导制度和流程的落实，对存在的问题进行原因分析、制定整改措施、督促措施落实、检查落实情况，再改进整改措施，实现感控质量的持续改进。
测
[*]进行“三管”医院感染病例目标性监测，及时发现器械相关感染发生率的波动和医院感染聚集（暴发）的苗头，及早干预，避免造成严重后果。
[*]含氯消毒液浓度监测：工作人员每天早晨按要求正确配置含氯消毒液，配置后先进行浓度监测，合格后方可使用，不能超过24小时，脏污后及时倒掉，重新配置。
[*]环境卫生学监测：应每季度对物体表面、医务人员手和空气进行消毒效果检测，当怀疑医院感染暴发或出现聚集性病例时，应随时进行监测，认真分析查找相关危险因素，及时整改与控制。
[*]质量监测：医院感染管理小组成员应定期督导检查工作人员各项防控措施落实情况，加强保洁人员清洁消毒过程监测和效果监测。
多重耐药菌是ICU医院获得性感染的主要病原菌，控制不当极易引发医院感染暴发。除了落实以上相关措施外，还需要医务部、护理部、药学部及医院感染管理部门等共同参与、齐抓共管。遏制细菌耐药，人人有责，让我们一起行动起来，抵御细菌耐药吧！
参考文献 翟洪平、谭若名.重症监护病房耐药菌感染防控模式的临床应用.中国感染控制杂志，2022,21（12）:1161-1163. 重症监护病房医院感染预防与控制规范WS/T509-2016。 陈瑜，王春英，陈琳，等.多学科协作模式防控ICU多重耐药菌感染.中华医院感染学杂志，2018,28（18）:2839-2842. 医院隔离技术规范.
图文：王小虾
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