【感染科普笔记2023-3-22】王晖丨终末期肝病合并感染的诊治
本帖最后由 wuxing718 于 2024-9-28 16:49 编辑王晖丨终末期肝病合并感染的诊治https://mp.weixin.qq.com/s/pmywonGOW90OwSxctU2eoA
讲者丨王晖（上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科）
整理丨付玲娜（襄阳市妇幼保健院）审核丨江云兰（安徽医科大学附属安庆第一人民医院）来源丨2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议
终末期肝病（ESLD）是指各种慢性肝脏损害如病毒性肝炎脂肪肝、酒精性肝病、代谢性肝病、自身免疫性肝病、肝囊肿、代偿性肝硬化、肝细胞癌等所致的肝病晚期阶段，主要特征为肝脏功能不能满足人体的生理需求，感染可以诱发或加重ESLD肝功能失代偿的发生，也是ESLD最常见的并发症之一，临床诊治十分棘手，中华医学会感染病学分会联合我国相关领域知名专家参照国内外最新研究成果，修订了2021年版的《终末期肝病合并感染诊治专家共识》，旨在指导并提高临床医务工作者对ESLD合并细菌、真菌感染疾病的综合诊治能力。
一、ESLD合并感染的危险因素包括：肝脏功能严重受损、腹水、腹水低蛋白、消化道出血、先前发生过感染、因并发症反复住院、预防和治疗性抗生素使用频繁等均可增加ESLD合并感染的发生概率，感染可以诱发或加重 ESLD 肝功能失代偿的发生，亦是最易出现的并发症之一 ，增加了患者死亡率，也对ESLD的诊疗提出了更大的挑战。
二、ESLD 合并感染常见部位和病原体
ESLD合并感染的类型中“自发性”感染（腹膜炎、菌血症、脓胸）占比最高，约33%；其次为尿道感染，占比19%；肺炎/上呼吸道感染和蜂窝织炎占比14%；不明原因感染占比12%；其他感染占比9%。具体如下图：
因感染早期体征和症状如发烧缺如，所以导致很多患者感染的发生不易被察觉；一旦发生感染，即表现为疾病进展和恶化；出现腹水或腹水急剧增多；出现肾损害；甚至肝性脑病，消化道出血为感染的首发症状。因此针对所有因并发症而住院的病人都应进一步检查（胸片、尿液分析、腹水检查、尿、腹水和血培养）排除感染。
自发性腹膜炎（SBP）是ESLD最常见的感染类型，自发性细菌性腹膜炎是肝硬化基础上发生的腹腔感染，是指无明确腹腔内病变来源（如肠穿孔、肠脓肿）的情况下发生的腹膜炎，是病原微生物侵入腹腔，造成明显损害引起的感染性疾病，是肝硬化等终末期肝病患者常见的并发症。SBP的典型症状及体征包括：发热、腹痛、腹泻、压痛、反跳痛，SBP病例造成的广泛黏连可累及腹腔及腔内多个脏器，形成厚厚的纤维膜。肝移植后可见表面干净的移植肝，但脾、肠仍可见纤维膜覆盖。
三 、ESLD 合并感染诊断：要综合评估高危因素、症状和体征、实验室检查、影像学检查以及病原学检测；同时要及时采集各种组织、体液、血液等标本进行病原检查对明确病原体类型具有重要价值。
四、ESLD 合并感染的一般治疗包括基础治疗和抗感染治疗
[*]基础治疗：营养支持治疗；抗炎保肝治疗；积极纠正低白蛋白血症；酌情使用丙球和胸腺肽a1；HCV-ESLD，选适宜的DAA；HBV-ESLD，尽早抗病毒；激素慎用，权衡利弊；择期手术，提前升血小板。
[*]抗感染治疗：抗感染治疗需要尽可能地在治疗前开展病原学送检合格的微生物标本；未获得病原学依据的情况下应根据患者感染部位，发病情况，病原体来源，用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地耐药监测数据；获得病原学依据后，应将治疗转化为目标性抗感染治疗。
五、ESLD 合并不同感染类型的治疗要点
[*]ESLD合并腹膜炎的治疗要点
1. 常规：利尿、退水、补蛋白。2. 抗感染治疗：经验性用药需覆盖常见病原体，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。(1) 阴性菌：β-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类，有耐药高危因素可考虑直接碳青霉烯类；(2) 阳性菌：肠球菌、葡萄球菌，必要时联合万古霉素或利奈唑胺或替考拉宁；(3) 真菌性腹膜炎：优选棘白菌素类药物，氟康唑、伏立康唑备选；(4) 结核性腹膜炎：慎用抗结核药物，酌情选择肝功能损伤小的方案，严密监测。
[*]ESLD合并血流感染的治疗要点
1. 病情危急，一旦疑似诊断，尽早经验性抗菌治疗，疗程需至体温复常后7-10天。2. 有迁徙病灶者需延长疗程，直至病灶消失，必要时需配合外科引流或清创等措施。3. 留置导管患者，须积极完善导管培养，根据部位选择经验性方案。4. 考虑心内膜炎：广谱覆盖所有可能的微生物，常见：葡萄球菌，链球菌和肠球菌。(1) 天然瓣膜：万古霉素 15~20 mg/kg，1 次/8~12 h（每剂不超过2g）；(2) 人造瓣膜：万古霉素15~20 mg/kg，1次/8 ~12h联合庆大霉素1mg/kg，1 次/8 h 或头孢吡肟2 g，1次/8h 或亚胺培南1g，1次/6～8h。
[*]ESLD合并胆道感染的治疗要点
1．常规：注意明确梗阻因素，及时引流，必要时外科干预。2．抗感染治疗：经验性用药覆盖阴性菌，兼顾阳性菌和厌氧菌。(1) 阴性菌：哌拉西林/他唑巴坦、 头孢哌酮/舒巴坦，若耐药风险高或重症，优选碳青霉烯类；(2) 阳性菌：阴性菌治疗3-5天疗效不明显时，可考虑加利奈唑胺。
[*]ESLD合并肺部感染的治疗要点
1．社区获得性肺炎（CAP）：哌拉西林他唑巴坦；第三代头孢菌素；莫西沙星；厄他培南。2．医院获得性肺炎（HAP）(1) 轻中症 HAP：哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南；(2) 重症 HAP：亚胺培南/西司他丁或美罗培南：考虑有革兰阳性菌感染时可联用万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺。
[*]ESLD合并泌尿道感染的治疗要点
1．社区获得性(1) 单纯性下尿路感染：呋喃妥因、复方磺胺甲基异噁唑、环丙沙星；(2) 复杂性或上尿路感染或合并脓毒血症：哌拉西林/他唑巴坦、第三代头孢菌素、厄他培南。2．医院获得性(1) 单纯性下尿路感染：阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦；(2) 复杂性或上尿路感染或合并脓毒血症：碳青霉烯类联合或不联合替考拉宁或万古霉素。
[*]ESLD合并皮肤软组织感染的治疗要点
1．非化脓性（蜂窝织炎/丹毒）(1) 轻度：外用药物（莫匹罗星）、口服治疗（青霉素V、I~Ⅲ代头孢菌素、喹诺酮类）；(2) 中重度：静脉注射治疗（青霉素 G.、Ⅲ代头孢菌素、喹诺酮类）。2．化脓性（疖/痈/脓肿）(1) 轻中度：外科处理、口服复方磺胺甲基异噁唑、口服耐酶青霉素；(2) 重度：非耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 感染（头孢唑林、头孢呋辛、耐酶青霉素等）；MRSA感染（万古霉素或达托霉素或利奈唑胺），静脉滴注治疗。
以上不同感染类型的治疗过程中需要关注耐药菌的感染率，从欧洲医院耐药菌感染的流行率和类型中，可以看出2017-2018年MDROs的感染率较2011年呈明显的上升趋势，面对更新的流行数据和现状，我们应如何合理选择抗菌药物？这就需要我们临床医务人员在患者入院后，完善相关的病原学检查如血、尿培养、胸壁X片、诊断性穿刺等，根据病原学检查结果规范抗生素的使用，从而降低多重耐药菌的发生率。
王晖教授通过分享病例（肝门胆管癌综合治疗术后、腹水、黄疸、胆管炎）的详细诊疗经过，让临床医务人员对ESLD合并感染的诊治有了更深刻的理解，对于ESLD合并感染诊治也有了最新的认识，提醒医务工作者在临床工作中，针对ESLD合并感染的患者，需要提高警惕，从而保障患者安全；同时面对日益升高的多重耐药菌感染，我们必须及早完善微生物鉴定及药敏，转化经验性用药为目标性抗感染治疗，才能最大限度提升患者临床治疗效果，降低感染风险。
封面图片来自网络图文：王小虾
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