【感染科普笔记2023-3-17】蒋荣猛丨猴痘诊疗进展
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讲者丨蒋荣猛(北京市地坛医院)
整理丨徐丽（宁波市鄞州区第二医院）审核丨吴怀英(聊城市第三人民医院)来源丨2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议
虽然猴痘是一种古老的疾病，但是2022年5月，英国、美国、澳大利亚、西班牙、加拿大、瑞典等多个非猴痘流行国家，出现猴痘病例，成为影响公共卫生安全问题，认知猴痘，了解猴痘诊治、防控也是非常有必要的。在2022年全国耐药与感染大会上，来自北京地坛医院的蒋荣猛教授，从猴痘的流行形式、猴痘病例的临床特点、治疗与预防、院感管理要点等四个方面进行了讲解。
流行形式
[*]猴痘病毒是一种正痘病毒，与天花(天花的病原体)和牛痘病毒属于同一属。1958年在丹麦哥本哈根首次发现猴痘病毒。
[*]1970年，扎伊尔(刚果民主共和国)，发现首例病例人感染猴痘病例(9月龄/男)。1970年至 1980 年间报告了 59 例人类猴痘病例，病死率为17%。
[*]2003年，美国为非洲地区之外，首次发现猴痘病例。
[*]世卫组织2022年11月13号报告，全球猴痘病例是79000多例，死亡是50例，分布在110个国家和地区，欧洲和美洲列为高风险地区，非洲、东南亚为中风险地区。
目前总体高峰呈下降趋势，但仍然有新增病例。报告的猴痘病例多合并HIV感染，相关抗病毒药物已批准使用。
2022年5月份以来猴痘病例的临床特点和之前在非洲流行的不同点
[*]非洲病例：1980年到1985年，扎伊尔282例病例，年龄分布从1个月到69岁，其中90%小于15岁，临床表现类似于普通型和改良性的天花。发热、皮疹、淋巴结肿大是三大临床表现。其中早期淋巴结肿大是区分人类猴痘和天花、水痘最重要标志。接种过天花疫苗的患者的症状、体征、病程，与未接种过天花的患者明显不同。31%已接种疫苗的患者与18%未接种疫苗的患者，出现与水痘相似的多形性和“种植”现象。预后主要取决于严重并发症。接种疫苗的死亡率0%，未接种疫苗的死亡率11%，年幼儿童高至15%。
[*]2003 年美国猴痘疫情，是首次在非洲以外地区发生猴痘疫情，疫情的发生与土拨鼠相关。34例有较完整数据：皮疹(97%)、发热(85%)、 发冷(71%)、淋巴结病(71%) 、头痛(65%)、肌痛(56%)。总体病情较轻，未出现死亡病例，未经过抗病毒治疗，对症治疗2-3周好转。
[*]非洲报道了刚果民主共和国216个病例，其中皮疹96.8%，淋巴结肿大98.6%，淋巴结肿大以颈部及腹股沟淋巴结肿大显著。猴痘皮疹会留下疤痕，原因是损伤程度较深达到真皮层，瘙痒明显，易继发感染，结痂脱了呈焦痂样。需要关注这些疤痕对痊愈病人的心理影响。
美国2003年猴痘皮疹量少伴少量丘疱疹，类似肠道病毒感染。英国2022年前累计7例病例皮疹也较少，但存在指甲下出血，英国对皮疹、血液、呼吸道标本进行核酸检测，发现皮损的病毒载量最高。说明可能存在血液及呼吸道传播可能。非洲病例相关研究表明，呼吸道、血液标本病毒量随病情进展下降，皮损中病毒高水平持续时间较长。
2022年欧洲病例以男童或双性恋为主，皮疹、尿液、**、呼吸道等标本均可检出阳性标本，其中皮损内病毒载量高持续时间较长。皮损常合并溃疡，除皮肤外，口腔、口周、肛周、直肠等粘膜皮损，与性接触相关。目前研究以皮损直接接触传播为主，性传播目前尚不明确。HIV或新冠病毒合并猴痘相关研究中发现，如HIV感染后，免疫功能得到重建或者没有明显受损，皮损的数量不会增加，新冠奥密克戎毒株对猴痘预后也无影响。HIV合并免疫功能缺陷或免疫功能未重建，则会导致猴痘病情加重，皮疹泛化，类似出血性皮疹，导致死亡。需要警惕猴痘可引起其他脏器损伤如心肌炎、神经系统改变（惊厥、脑炎脑病）。
2022年5月份以来的这个猴痘的临床表现
[*]皮疹、发热、淋巴结肿大相对少，其中皮疹超过100个较罕见；
[*]感染多为特殊人群（男童、双性恋），肛门、外生殖器、口周等黏膜部位出现皮疹，皮疹不典型或呈孤立；
[*]没有找到明确流行病关联；
[*]并发症表现为直肠炎、蜂窝织炎、排便困难、少部分出现心肌炎及脑病。重症表现包括皮肤坏死需截肢、肠道损伤、肠梗阻、瘢痕、多脏器功能损伤。
治疗与预防
目前国内尚无特异性抗猴痘病毒药物，主要是对症支持、并发症治疗及心理支持治疗。对症支持治疗包括卧床休息，补充营养及水分，维持水、电解质平衡。体温高者，物理降温为主，超过38.5℃，予解热镇痛药退热，但要注意防止大量出汗引发虚脱。保持皮肤、口腔、眼及鼻等部位清洁及湿润，避免搔抓皮疹部位皮肤，以免继发感染。皮疹部位疼痛严重时可予镇痛药物。
目前可能有效的抗病毒药物包括：①特考韦瑞(tecovirimat)，2018 年7月，在美国被批准用于治疗天花；②布林西多福韦(brincidofovir)，2021 年6月，在美国被批准用于治疗天花；③西多福韦在体外具有抗猴痘活性，并已在动物模型中显示对致命攻击有效。
然而，没有关于它对人类猴痘感染疗效的临床数据，可能与严重不良事件有关，如肾毒性。
从临床案例掌握院感管理要点
[*]案例一：针刺伤导
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