【感染科普笔记2023-3-8】高晓东丨多重耐药菌的主动筛查和去定植
本帖最后由 wuxing718 于 2024-9-28 16:55 编辑高晓东丨多重耐药菌的主动筛查和去定植https://mp.weixin.qq.com/s/OzUsyiVa4_PfGw32-1u_DQ
讲者丨高晓东（复旦大学附属中山医院）
整理丨孙双凤（河南省洛阳正骨医院）/孙睿（四川省宜宾市第一人民医院）审核丨蓝雪0816来源丨2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议
常态化的多重耐药菌防控一直是院感关注的重点。上海华山医院耐药菌监测网以及细菌耐药监测网（CHINET）2005～2022年上半年数据显示，肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南耐药变迁，前几年相对平稳，但2022年有所上升，达到前所未有的水平。与此同时，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌也呈现出同样的趋势。提示我们在多重耐药菌防控方面仍面临较大的挑战。在多重耐药菌防控中，我们关注较多的是环境和物表的清洁和消毒，除此之外，主动筛查也非常重要。主动筛查包括两个方面，一个是人体的主动筛查，另一个是环境的主动筛查。
一、人体的主动筛查主动筛查的目的是避免无症状感染者把多重耐药菌带到医疗机构内，造成医疗机构内的传播，传染给免疫力较低的患者，从而引起较大范围播散的严重问题。根据疫情防控的形势，对新入院患者进行新冠病毒核酸检测是主动筛查的一个例子。多重耐药菌的主动筛查亦是如此，对重点部门的患者开展重点病原体的主动筛查，避免病原体传递给其他免疫力较低的患者，减少相关的传播风险。
分享案例1：上海某医院做的一个CRE主动筛查的方案研究人群
[*]纳入标准：所有入住ICU、并知情同意的患者；
[*]排除标准：采集直肠拭子有禁忌症的患者。
患者入ICU信息采集
[*]半年内是否有住院史？如有，注明最近一次出院时间与省市。
[*]常住地：省市。
标本采集
[*]标本采集:患者直肠拭子或类便标本。
[*]直肠子采集要求:有无菌生理盐水的棉子插入肛门4-5cm，棉签头要采集到肉眼可见的粪便方为合格，建议30min以内送检。
筛查频次
[*]入住ICU当天进行第一次筛查（入ICU 24h内完成第一次筛查即可）。
[*]之后进行常规定期筛查，频率为每周一次。
[*]出ICU当天进行最后一次筛查（若入住ICU时长未超过24h，则出ICU时不用筛查）。
[*]对于再入ICU的患者：若间隔未超过48h，延续上一次入ICU的筛查周期继续筛查即可；若超过48h，则按新患者处理。
[*]一旦筛查到阳性，则停止筛查，30天内不重复筛查。
检测方法
[*]筛查目标菌：CRE
[*]检测方法：标本涂布于麦康凯平板，将亚胺培南/美罗培南纸片贴于一区，35℃孵育培养18～24 h观察结果，药敏判断根据美国临床实验室标准研究所（CLSI）药敏试法规。筛选出的菌落再采用质谱对菌种进行鉴定；记录保留目标监测菌、进一步开展基因型检测。
结果
[*]自2022年1月～8月，对入住ICU（肝外监护室和大外监护室）的所有患者在48h内开展主动筛查共计1557例次，其中肝外监护室276例次，大外监护室1281例次，首筛CRE阳性所占比例分别为1.81%（5/276）和2.34%（30/1281）；突破感染率分别为60%（3/5）和16.67%（5/30）。肝外监因手术大，患者免疫力较差，因此突破感染率较高。
[*]病例对照研究显示，获得性CRE的主要危险因素包括，住院时间长，整体入住ICU的时间长，全因院内死亡率、CRE突破感染率等。
[*]通过多因素的统计分析，整体住院时间，整体入住ICU的时间，都是增加CRE定值风险的危险因素。
[*]不同ICU stay的病人，ICU内获得CRE定植与突破感染的结局分析，在ICU时间越长，获得性定植的可能性会较高，导致患者病死的可能性也较高。
因此，主动筛查对患者后期的预后，非常有价值。当然，主动筛查是一种手段，而不是目的，需要配合干预措施，以取得更好的防控效果。
分享案例2：外科患者术前MRSA主动筛查及综合干预
[*]对照组3906例患者。
[*]干预组8700例患者，实施MRSA主动筛查，并对阳性患者进行综合防控措施干预。
[*]比较两组患者清洁切口手术部位感染率、清洁切口手术部位各类细菌感染发生率、预防抗菌药物使用率的情况：
清洁切口手术部位感染率：对照组0.77% vs干预组0.21%（P＜0.01）。预防抗菌药物使用率：对照组31.49% vs干预组25.49%（P＜0.01）。清洁切口手术部位MRSA感染的发生率：对照组2.82% vs干预组0.69%（P＜0.01）。
[*]结论：对外科手术患者实施MRSA主动筛查联合综合防控措施可减少清洁切口手术部位MRSA感染和清洁切口手术预防抗菌药物的使用，节约医疗资源。
分享案例3：厄瓜多尔三级医院医务人员MRSA鼻腔定植及危险因素
[*]481名来自不同医院科室的医务人员，采集单个鼻拭子。
[*]医务人员SA定植率23.7%（95% CI，22.7～24.6），MRSA定植率5%（95% CI，3.39～7.58）;年龄较大和男性是SA和MRSA定植的危险因素（P＜0.001）。提前使用抗生素或鼻药膏降低了SA的定植率（24% vs.37%&10.%）。
[*]结论：约20%有SA定植的医护人员被MRSA定植，存在院内感染和暴发的风险。对医护人员进行主动监测和去定植可以降低此类风险。
分享案例4：ICU医务人员MRSA主动筛查及去定植
[*]对ICU医务人员进行鼻前庭拭子标本采集。
[*]采样方法：将拭子贴鼻孔壁插入鼻孔内2cm处，转动5圈，以同一拭子同法采集另一鼻孔。采样后将拭子置于运送培养基管内送检，接种于MRSA显色平板。定植阳性的人员立即采用0.9%NaCI溶液冲洗鼻腔后，涂抹莫匹罗星软膏（外用3次/d，连续治疗5d），并于7d后以同样方法再次采集、送检。
[*]结果：调查160名医务人员，共采样317份。MRSA检出阳性7名，定植率为4.38%，ICU护士（4名）、外科医生（2名）及ICU医生（1名）。经莫匹罗星治疗后1名ICU护士仍为阳性。同期ICU住院患者临床标本MRSA检出阳性率为4.54%（2/44）。
[*]结论：应加强对ICU医务人员MRSA定植情况的主动筛查，主动筛查是减少MRSA医源性传播的有效措施。分子生物学主动筛查速度快，加上主动干预，对预SA和MRSA医院感染的发生有一定的价值。
二、人体多重耐药菌去定植
[*]CRE去定植：主动筛查发现CRE定植患者，原则上30天之内不需要重复筛查，需要采取感染防控措施，如对CRE多重耐药患者进行隔离等措施。目前无明确循证依据证明何种去定植方法有效。特殊情况下可根据定植部位选择性采取去定植措施。常用的方法有以下几种：（1）口服抗菌药物。该方法易造成菌失调，如造成艰难梭菌的感染。（2）噬菌体（3）粪菌移植（4）益生菌（5）……其中，噬菌体、粪菌移植、益生菌等方法是通过调整肠道菌群的状态，达到抑制CRE的目的。目前均处于研究阶段，研究价值相对较大的是噬菌体和粪菌移植。
[*] 鼻腔去定植：只针对心外科手术患者术前鼻腔MRSA定植。
[*]患者清洁：2%氯己定每日清洁皮肤，减少CRBSI发生（Ⅱ类）。洗必泰全身擦浴可显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等），减少交叉感染，降低CRBSI的发生率，减少抗菌药物的使用。
[*]严格执行手卫生：切断传播途径，应用快速手消毒液在多重耐药菌防控中也有较大的作用。
三、环境多重耐药菌主动筛查1.医院环境卫生学采样原则2003年，《卫生保健机构环境感染控制指南》中针对医院环境卫生学采样的几个原则：（1）在医疗机构避免随意对未直接接触微生物的空气、水、和环境表面进行采样。IB类（2）有迹象显示，作为流行病学调查的一部分对环境微生物进行采样以查明污染源和评估减轻危害措施。IB类（3）限制以下用于质量控制目的的微生物采样：①灭菌过程的生物监测；②每月对透析机的透析水和透析液的培养；③感染控制措施实施或方法改变后短期的评价。IB类
2.四种状况进行环境卫生学采样（1）当环境中的宿主或媒介物被认为在疾病传播中有流行病学意义时，提供疾病或感染暴发的依据。（2）在研究过程中进行适当的环境采样。（3）为了监测潜在的危险环境条件，确认有害的化学或生物因素的存在，并验证危险因素的成功消除。（4）为了质量保证（QA）而采样，以评估改变感染控制措施取得的效果或是确保设施或系统按照规范和预期结果执行。
3.环境及物表监测
[*]空气：目前无切实可行的方法，无循证推荐。
[*]物表：方法、污染程度、阳性率都有很大的不确定性，谨慎实施。
[*]水：检测方法？频率：？
[*]手：法、污染程度、阳性率都有很大的不确定性，谨慎实施。
评价是消毒的消毒，而非日常的状态，因此我们采样需要有针对性的去采样，评估环境的风险程度，主动筛查应关注耐药的病原体，注意平板的选择，根据病原体，选择合适的平板，以获得较好的筛查效果。
四、环境多重耐药菌去定植1.病人护理区域的清洁和消毒策略进行病区环境清洁消毒去定植时要考虑病人直接接触的可能、手接触的程度和频率、表面被体液或环境来源微生物污染的潜在可能（如污渍、灰尘和水）等因素。
2. 消毒湿巾去定植优点：①清洁-消毒一步完成；②用后即抛，避免了交叉污染；③减少复用环节，节省人力使用方便，随取随用，可以放在床边、桌、治疗车、操作台等。缺点：①价格高于一次性用品；②是否带来环境二次污染值得关注。
3.医用织物的处置
[*]洗手衣裤等非感染性织物按照《医院医用织物洗涤消毒技术规范》执行。
[*]床单、被套、枕套等床上用品：应参照感染性织物处置，有效氯1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟；或水溶性包装袋封装后机械清洗消毒热力干燥。
[*]床垫、被芯、枕芯：如为防水，可采用有效氯1000mg/L含氯消毒剂或消毒湿巾擦拭；如非防水，可选用床单元消毒机、擦拭消毒加手持高强度紫外灯（缓慢移动）进行消毒。
4.去定植过程中可能被忽视的方面
[*]关注点1-关注消毒盲点。显色培养基进行环境采样。举例，水槽的喷溅及环境的继发污染，易造成CRE大范围的传播。
[*]关注点2-加强工勤人员培训，规范环境消毒流程。
[*]关注点3-选择合适的清洁消毒用品。拖把头在一起，易造成交叉污染。
[*]关注点4-推荐集中清洗，热力干燥的方法。
[*]关注点5-紫外线消毒机器人对物表消毒效果研究。
总 结在近期国家发布的关于印发遏制微生物耐药国家行动计划（2022-2025年）的通知，将坚持预防为主，降低感染发生率放在第一位，可见感控在耐药菌防控中的作用不可忽视。感控人员应提升综合能力，应对微生物挑战。人体和环境的主动筛查以及去定植如何做，后期的评估反馈如何进行，是需要感控人员思考的问题。在主动筛查及去定植的工作中做有意义的监测，并遵循循证依据，科学进行筛查和去定植，才能在耐药菌防控中真正起到作用。
封面图片来自网络图文：王小虾
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