【感染科普笔记2023-2-22】康海泉丨儿童下呼吸道感染CRKP耐药和毒力基因分析
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讲者丨康海泉（徐州医科大学附属医院）
整理丨白俸霆（承德医学院附属医院）审核丨蓝雪0816来源丨2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议
一、研究背景Chinet监测结果显示，2005-2021年检出率排名前6位的革兰阴性杆菌分分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、阴沟肠杆菌。只有肺炎克雷伯菌（CRKP）检出率呈逐年上升趋势。如图1、表1所示，肺炎克雷伯菌对美罗培南、亚胺培南耐药变迁情况：在2005年耐药率只有3%左右，而到了2018年耐药率已经增加到了25%以上,耐药率上升极为显著，2018年-2020年耐药率虽然有所下降，但2022年数据依然不容乐观。
图1碳青酶烯类耐药肺炎克雷伯杆菌（CRKP）
表1CHINET 2005-2017年儿童CRKP检出率变迁
尽管CRKP菌株在全球广泛播散，但目前关于该类耐药菌的研究多集中于成人，针对儿童患者的分子流行病学数据相对较少，故本研究将儿童下呼吸道感染肺炎克雷伯杆菌流行病学研究作为重点。
二、研究目的探究儿童下呼吸道感染CRKP的耐药性和毒力特性，为临床合理用药及院内感染防控提供实验室依据。
三、研究方法
[*]收集2018年9月-2022年12月徐医附院和徐州市儿童医院患儿下呼吸道分离的CRKP菌株62株。通过基质辅助激光解析电离飞行时间质谱仪进行菌株鉴定，通过VITEK2Cmpact全自动分析仪进行药敏检测。
[*]PCR扩增耐药基因(1）碳青酶烯：A类: KPC、SME、GES;B类: NDM、IMP、VIM;D类:0XA-48(2) ESBLS类: SHV、TEM、CTX-M(3) AmpC类: DHA、CMY。
[*]PCR扩增毒力基因：rmpA、rmpA2、 iucA 、 iroN 、kfu、 aerobactin ,entB、ybtS、fimH、mrkD、alS、magA。
[*]利用wzi基因序对肺炎克雷伯菌的英膜血清型进行快速鉴定。
[*]多位点序列分型(MLST)：rpoB、gapA、mdh、 pgi、 phoE、infB、 tonB进行CRKP的同源性分析。
四、研究结果1.药敏结果（如表2）
表2162株CRKP对常见抗菌药物的耐药情况
药敏结果显示：该类菌株对碳青霉烯类在内的所有β内酰胺类抗生素均高度耐药，耐药形势严峻，但对复方新诺明、多粘菌素、替加环素敏感性高，可能是因为这三种药物具有毒副作用，临床较少用于儿童的结果。
2.耐药基因检测结果进一步的耐药基因检测发现，菌株均携带碳青霉烯酶耐药基因以及超广谱β-内酰胺酶耐药基因，这可能是CRKP为多重耐药菌的原因之一，其中主要检出的是KPC-2酶，占77.4%。
表3.CRKP菌株耐药基因检出情况
3.毒力基因检测结果表4CRKP菌株毒力基因分布情况
62株CRKP菌株均携带毒力基因，以fimH、ybtS、entB为主，分别占96.8%、77.4%、72.6%。
4. wzi基因检测结果共检出9种英膜血清型，KL47型检出率最高，占72.6%。
表5CRKP菌株血清型分布情况
5. 多位点序列分型（MLST）同源性分型结果表6CRKP菌株ST分型分布情况
MLST分型结果显示:62株CRKP菌株中，除1株未分型外，共检出6种ST型。以ST11为主，占77.4%
五、讨论
[*]儿童下呼吸道感染CRKP耐药情况检出的62株CRKP均来自下呼吸道标本。其中，43.5%来自ICU病区，19.3%来自新生儿医疗中心，17.7%来自儿童呼吸内科。由于这些病区多有器械介入治疗，患儿住院时间长，抗菌药物治疗有限，且儿童生理系统尚未发育健全，免疫力较弱等因素导致儿童更易感染。62株CRKP均为多重耐药菌。其对头抱菌素类、酶抑制剂的复合制剂的耐药率达100%，对美罗培南、氨曲南、亚胺培南耐药率均在96.0%以上。令人欣慰的是所有CRKP菌株均对多粘菌素和替加环素敏感。
[*]CRKP耐药基因的分布情况本研究的CRKP菌株，主要携带blakpc-2， 占77.4%。10株携带blanDm基因的CRKP菌株，均为blaNDM-1。10株产NDM-1的CRKP涉及的ST型别包括6ST76、ST690、ST193。说明blaNDM-1基因可在肺炎克雷伯菌多种克隆群中流行播散。本研究中62株CRKP菌株均携带β-内酰胺酶基因，其中，58株CRKP携带blaSHV基因，43株CRKP携带blaTEM-1基因，这可能是本研究患儿CRKP菌株是多重耐药菌的原因之一。
[*]不同荚膜血清型分布本研究采用wzi基因测序对英膜血清型进行分型判断，共检出45株KL47型的CRKP，占72.6%。除1株CRKP外，其余菌株均属于ST11-KL47型。因此，需要对儿童ST11-KL47型CRKP菌株及其相关感染进行持续控制和监测。
封面图片来自网络图文：王小虾
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