【感染科普笔记2023-2-15】俞云松丨耐药菌传播控制，社区同样重要
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讲者丨俞云松（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）
整理丨倪明珠（芜湖市第二人民医院）审核丨兰乖平（西安秦皇医院 ）来源丨2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议
今年柳叶刀杂志刊登了2019年关于全球耐药菌的一项研究，评估的88种病原体-药物组合中，预计1.27百万人死亡直接归因于耐药性，全球有4.95百万人死亡与细菌AMR相关，而同期艾滋病毒/艾滋病死亡人数仅为68万。耐药菌的问题已经成为威胁人类健康很重要的问题。在2022年全国感控与耐药感染大会上，来自浙江大学医学院附属邵逸夫医院的俞云松教授，通过介绍国内外多项研究结果，详细阐述了控制耐药菌传播，社区与医院同样重要的现状。
我国（包括全球）面临的 “耐药细菌”问题，阳性菌主要是葡萄球菌，阴性菌有产ESBLs，也有碳青霉烯类耐药。
[*]葡萄球菌：MRS、VISA/GISA、VRSA；
[*]肠球菌：VRE；
[*]链球菌：PRSP；
[*]大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等：产ESBLs；
[*]肠杆菌属菌株：高产AmpC酶；
[*]非发酵菌：碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌、不动杆菌等（CRPA、CRAB）；
[*]肠杆菌科细菌：碳青霉烯类抗生素耐药革兰阴性菌（CRE）。
ICU中碳青霉烯耐药革兰阴性菌（CRGNB）碳青霉烯耐药革兰阴性菌（CRGNB）在世界范围内引起广泛的医院获得性感染并导致较高的发病率和病死率。2019年全国细菌耐药监测报告显示：CRKP、CRAB及CRPA在ICU中的检出率远高于其它病区，因此，加强对ICU抗菌药物的合理应用以及医院感染防控势在必行。
ICU环境在CRGNB传播中起重要作用细菌不仅可以在人与人之间传播，大量证据表明医院环境（特别是ICU）含有大量导致医院获得性感染（HAIs）的病原体，如：水槽、呼吸机、床栏等物体表面。这些病原菌可大大增加环境与患者之间的传播。
越南选定河内两家医院的研究项目：2017.6.19-2018.1.16所有入住ICU的患者全部纳入，无排除标准。
患者在入院、出院和住院期间每周采集患者标本，类型包括stool or rectal swabs，urine，skin or wound swabs or pus，and sputum or tracheal aspirates；每月采集环境标本，类型包括door handles，bed rails，medical equipment，and patient tables。
选择培养基筛选大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌，质谱鉴定后保存，邮寄到英国剑桥大学测序、建树分析。
菌株分离与病人信息：排除怀疑污染的菌株，共有3153株菌纳入分析（721株大肠、1316肺克、1116鲍曼）；2891株菌来自369个病人，262来自环境；369个病人中，146（40%）定植/感染三种细菌；133（36%）定植/感染二种细菌；90（24%）携带1种细菌。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌主要分离自粪便/肛拭子（62.5%），鲍曼不动杆菌主要分离自痰液（55.6%），环境菌株中鲍曼不动杆菌占比最高。
菌株分离情况：大肠埃希菌81%（218/270）来自粪便，肺炎克雷伯菌54%（158/294）来自粪便，鲍曼不动杆菌37%（86/230）来自痰液。无论大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、还是鲍曼不动杆菌，一部分细菌是入住前携带的（有可能是自社区带入，不容忽视），一部分是进入ICU获得的。
我国CA-MRSA快速增加一项横跨10年的研究对2005年至2014年十年间的菌株进行分析，CA-MRSA感染率从2.4%增加至7.4%。2015.9-2017.9全国22家三甲医院金黄色葡萄球菌感染病例流调，基于金葡菌感染病例，CA-MRSA的分离率24.2%。全国流行病学调查2011-2018年 MRSA不同克隆分离率，ST59（主要的CA-MRSA克隆）分离率逐年增加，为最主要流行克隆。HA-MRSA中，ST239分离率逐年降低，ST5仍有较高的分离率。需要从基因组层面，对克隆变迁的机制进行进一步研究。
CA-MRSA在皮肤软组织感染患儿家庭中的传播动态LID发表的美国圣路易斯一项前瞻性研究，招募了CA-MRSA皮肤和软组织感染的患者，对其家庭成员及环境进行采样，收集金黄色葡萄球菌。以第一次筛查为基线，随后1年内4次筛查，共收集到1267株菌株。存在602次传播事件，其中从潜在传播源到家庭成员的传播路径有749条。家庭MRSA的获得受到新菌株引入事件和家庭内部传播事件上的驱动，并且家庭环境MRSA定植是传播的关键储存库。因此，未来的干预措施必须针对家庭成员及其环境。
狗和猫参与了整个家庭的金黄色葡萄球菌的传播动态。家庭中，猫A、猫B均存在与病人感染菌株同源的MRSA，猫B同时定植MSSA。家庭宠物在CA-MRSA传播中扮演重要角色，同时也是患者SSTI复发的重要风险因素。
最终目标：预防MRSA进入家庭、中断MRSA传播，减少皮肤和软组织感染复发。
CA-MRSA从社区到院内引起院内暴发感染病人主管医生之子体内分离MRSA株与早期感染MRSA病人身上分离株具有更近亲缘关系。停止主管医生医疗活动并对其去定植，该病区MRSA感染病例降至0。CA-MRSA可通过定植于医护人员家属、医护人员渗透入院内引起院内播散流行。
CA-MRSA克隆以家庭为单位在社区传播。CA-MRSA可在病人与病人家属、家庭环境、宠物之间相互传播。家庭作为CA-MRSA的重要储存库，需要加强MRSA去定植。
2016年1月至2018年12月巴西某教学医院分析血流感染患者分离的金黄色葡萄球菌基因型特征，首次分离6株USA-300 MRSA，分离株之间相似性≥90%，存在院内传播可能。CA-MRSA克隆作为MRSA储存库，社区不断向医院内输送、渗透，有助于医疗相关疾病的发生，并在院内传播流行。
MRSA在社区和医院环境之间的动态循环在阿根廷（2014年10-12月）的8家医院进行前瞻性、纵向队列研究，入院时和出院时进行MRSA（鼻-咽-腹股沟）监测培养。MRSA菌株基因分型为CA-MRSA和HA-MRSA基因型。534例入院≥3天患者中，26例（4.9%）为MRSA定植，22例（4.1%）为CA-MRSA基因型，4株（0.7%）为HA-MRSA基因型。住院期间，10例患者发生MRSA感染，均鉴定为CA-MRSA基因型。
CA-MRSA定义在全基因组测序飞速发展下，根据微生物学和分子特征，基于SCCmec分型和系统发育方法定义CA-MRSA。关于ESBL的研究ESBL基因型分布：国内外研究均表明CTX-M-15是ESBL阳性肠杆菌科细菌的主要耐药基因型，且社区与院内流行情况相似。
ESBL肠道携带率：出院6个月后，仍有4成患者，肠道携带ESBL阳性肠杆菌科细菌。导致在社区环境中，ESBL阳性大肠埃希菌肠道定植率，逐年上升（每年上升1.2%）。
ESBL社区感染的发病率：社区获得性感染逐年上升，大肠埃希菌感染比例逐年上升。新生儿血流感染：由于环境中存在ESBL阳性肺炎克雷伯菌（ST45、ST2407）污染，新生儿免疫力较差，导致血流感染。
社区相关或社区发病CRE的全球流行特点在CRE感染病例中，社区相关或社区发病CRE百分比范围为0-29.5%；其中亚洲占比最高；社区中CRE传播增加的危险因素是耐药质粒的传播。社区相关CRE的流行，在亚洲地区，饮用水（印度）、食源性动物（中国）中有检出CRE。
菌株特点：
[*]肺炎克雷伯菌：以往对碳青霉烯抗生素敏感的社区相关高毒力肺炎克雷伯菌，已出现携带碳青霉烯酶的高耐药高毒力克隆株。
[*]大肠埃希菌：社区相关的ST131型大肠埃希菌，目前碳青霉烯酶（如金属酶NDM-1）携带率增高。
[*]碳青霉烯耐药ST131型大肠都埃希菌可能是未来社区相关CRE的主要威胁。
社区相关CRE与医院获得性CRE：HCA感染临床特征与院内获得性感染相似，ESBL-KP菌株与院内感染菌株同源，CRKP菌株与院内感染菌株同源。
CA感染与HCA、院内获得性感染特征均不同，但ESBL-KP与院内感染菌株同源。
2015-2018年间，三甲医院从64个门诊CRE感染病人中收集至64株CRE菌株，其中36株为院内获得CRE（HA-CRE），15株社区获得CRE（CA-CRE），13株医疗机构相关CRE（HCA-CRE）。
社区获得的CRKP为克隆传播，并与院内获得CRKP具有同样的克隆型。社区获得的CREC散在分布，与院内获得CREC克隆型没有相关性。
总结俞云松教授指出，不管是MRSA、产ESBLs肠杆科细菌，还是CRE的问题，社区和医院内都是相互交集在一起，医院内带到社区致社区携带率增高，在社区流行，社区的克隆也可以带到医院内，在医院内造成流行。所以，不仅在医院内要严格执行感染控制措施，社区的防控同样需要我们更多的重视，这样才能整体降低耐药菌的发生率，降低耐药菌的流行。
封面图片来自网络图文：王小虾
传染病的概念应该修订了，感谢分享，很有收获。
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