【感染科普笔记2023-2-10】王新宇丨旅行医学相关传染病流行病学及防控
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讲者丨王新宇 （复旦大学附属华山医院感染科）
整理丨刘娜（ 威海市立医院）审核丨蓝雪0816来源丨2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议
旅行医学中相关传染病主要有哪些？如何询问流行病学史和旅行史？如何快速诊断和鉴别诊断? 旅行医学中相关传染病疾病诊断思路是什么？如何根据发热症状判断相关感染？如何结合地理条件和地域位置快速排除传染病？对旅行者获得的传染病，如何进行有效防控？2022年SIFIC年会上，来自复旦大学附属华山医院感染科王新宇教授，全面介绍了旅行医学中相关传染病的流行病学防控，值得学习和借鉴。
一、旅行医学中相关传染病简介
传染性疾病和感染性疾病占旅行医学的很大比重，对感染病科医生来说，临床上这类疾病的流行病学和防控非常重要的。2015年2月6日上海57岁男性患者从非洲塞拉利昂回国。18日开始出现发热、乏力、关节疼痛，体温38.9℃，自行服用退烧药。19日体温没有下降，症状没有明显改善。20日症状出现腹泻、昏迷，家属将其送三级医院就诊。急诊医生发现患者体温38.8℃，同时有左侧的肢体偏瘫、双眼向右上方凝视的脑部受损表现。2014年到2016年的时候，西非埃博拉被世卫组织定性为全球公共卫生关注的事件。塞拉利昂是流行埃博拉的西非四国之一。当班医生了解到患者不久前去过塞拉利昂旅行，立即向上级进行了报告，医院立刻启动防控机制。临床专家组会诊意见认为患者有发烧、突然昏迷表现，不能排除是埃博拉出血热表现，把他定为是埃博拉出血热的留观病例。采集标本进行埃博拉检测，埃博拉核酸阴性，基本可以排除埃博拉。继续检查发现是疟原虫，同时HIV的结果阳性。22日患者死亡，死亡诊断为：脑型恶性疟，HIV感染。二、旅行医学中相关传染病诊断和鉴别诊断
[*]输入性传染病、感染性疾病诊断思路根据相关的旅行病史、流行病学史和相关的传染病去联系和推断，是非常重要的。（1）临床医生要注意辨别可能威胁患者生命感染性疾病疾病。（2）传染病可能对公共卫生造成威胁，传染周围的人，临床医务人员在诊治过程中防护不足会被传染。
[*]输入的发热性传染病诊断思路（1）发热，且有明确伴发症状，比如消化道或呼吸、尿路症状等，相对比较容易诊断。（2）没有明确症状的和特征性的表现，单纯的发热。输入性疾病最常见的是疟疾，其次是登革热、沙门氏菌、副伤寒。（3）2006年，英格兰医学杂志上发了一篇旅行疾病谱论文。他采集了从1996年到2004年近十年的数据，有17000多例的患者。发现旅行病患者中大约2/3的患者，最主要症状是没有局部表现的全身性发热疾病，其次是皮肤疾病、消化道疾病。同一位作者2007年另外一篇文章，对发热死亡病例做了研究。疟疾占到了发热病例的21%，在发热死亡病例中占到了1/3。其次是登革热，伤寒、副伤寒。（4）鉴别诊断：对于旅行相关的疾病，询问病史要问一般流行病学史、传染病学史。还要问特定病史，要知道去哪里、路线怎么样、途经那里、旅行方式、交通工具、住宿条件、参加活动、旅游时间等，对疾病判断非常有帮助。比方山洞旅游，会想到狂犬病、组织包浆菌、回归热等。在美国东西部或墨西哥北部沙漠景区有过暴露，会想到球孢子菌。如果淡水涉水暴露史，会想到血吸虫病、钩端螺旋体、自由生活阿米巴。暴露于人的性接触，可能有性传播的疾病，比如猴痘。血液接触的乙肝、丙肝。呼吸道接触新冠、流感、结核、脑膜炎球菌。如果是吃了未煮熟的鱼和肉，会有食源性的寄生虫，包括甲肝。如果是不清洁的食物和水，会传染沙门菌、阿米巴。如果乳制品食品，会想到布鲁菌、伤寒、牛分枝杆菌；对于动物的暴露，牛羊暴露，应想到布鲁菌病、Q热；如果是被狗、狼、蝙蝠咬过，想到狂犬病；如果有啮齿类动物如兔子、老鼠，应想到副兔热病、鼠疫、汉坦病毒。如果是食草的动物，会想到炭疽。如果是鸟类禽类，会想到禽流感 、鹦鹉热。骆驼暴露，想到中东呼吸综合症；各种各样的昆虫是可以传播各种各样的疾病，如蚊、蜱虫、蝇类，传播的各种疾病都是以昆虫为媒介。
三、旅行医学中相关传染病流行病学特点
[*]关注疾病是地域性特征。比方说虫媒疾病，西尼罗病毒，基孔肯雅热，寨卡，它有特定的流行的区域。有的疾病没有地域性区域，全球可能都会都会流行，包括流感、性传播的疾病，结核，麻疹。
[*]关注疾病的地理分布。如果患者有撒哈拉以南的非洲非洲旅行史，从数据上来看，如果是发热，近50%都是疟疾。如果有东南亚旅行史，第一位的是登革热。如果有中南美洲加勒比海地区旅行史，那疟疾和登革热都有可能，所以不同地区疾病的风险不一样的。对于潜伏期来说，不同传染病有不同的潜伏期，有些病毒性的疾病可能潜伏期短，有些传染病潜伏期比较长。
[*]分享一个案例：2000年伦敦有4名参加完婆罗洲越野赛的队员分别患病。一例肾功能的损害、结膜充血。第二例是肾功能的损害、结膜充血，第三例肾功能损害比较轻。第四例背痛头痛溶血发热，被送到伦敦最好的热带病医院诊治。四个同样的旅行病史、症状，引起医生警惕。婆罗洲位于亚洲太平洋加利曼南岛，岛上有三个国家，包括文莱、印度尼西亚、马来西亚。2天比赛时间里，参赛队员要在岛上环绕丛林、海滩进行公开海域航行、皮划艇、水肺潜水、穿越山洞、河水游泳、独木舟等非常有挑战性的活动。一共有76支四人组的队伍参加，最快的队伍6天完成比赛、最慢的2周没有完成。最后这四名队员诊断为钩端螺旋体病。该场赛事导致了将近一半人感染钩端螺旋体病，是旅行医学史上比较大的案例。
四、旅行医学中相关传染病防控诊治
[*]要关注哪些疾病是可能是威胁患者生命，须立即处理（1）一类疾病没有特异性治疗，需要加强监护、支持治疗，包括黄热病、病毒性疾病、乙脑、登革热等，目前没有有效抗病毒药物治疗。（2）另一类疾病有特异性的治疗，有特异性抗病毒药物，早期诊断早期治疗，患者的疾病转归就截然不同，可挽救患者的生命。包括疟疾、立克次体疾病、脑膜炎球菌、钩体病、非洲锥虫病。
[*]需要防范传染性很强的疾病大规模传播，早识别、早诊断非常重要（1）传统威胁人生命的传染病，比如强烈传染性的埃博拉；（2）传播指数非常高、传播能力非常强的疾病，包括流行性脑膜炎、麻疹、结核等，应该快速预警，及早排除。（3）疾病存在生物恐怖，如鼠疫、布鲁氏病、Q热、炭疽，可能作为生物恐怖，需要警惕。
总 结在感染性疾病的日常诊疗工作中，一是在旅行医学中，关注旅行暴露史，考虑相关可能性疾病，从防控的角度最重要。辨别如果是致死性疾病，有没有特效药可用，如有特效药，尽快诊断清楚，及早用药。二是辨别疾病有没有公众传播风险，存在传播风险时要做好防护，防止输入性传染病与新型传染病在医疗场所或社区造成进一步的传播。旅行总是伴随收获的同时还是会伴随风险。希望大家在旅行医学感染管控方面多做工作，能降低旅行相关的感染风险。
封面图片来自网络图文：王小虾
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