【感染科普笔记2023-1-30】何秋水丨古老的疾病 新的挑战
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讲者丨何秋水（芬兰图尔库大学医学院）
整理丨张佳更（承德医学院附属医院）审核丨蓝雪0816来源丨2022SIFIC全国感染与耐药大会
百日咳是一个非常古老的疾病，是由革兰氏阴性百日咳菌鲍特菌引起的，人是唯一感染宿主，具有高度传染，在6个月以下的婴儿中百日咳相关的死亡风险最高。百日咳主要临床特征为阵发性痉挛性咳嗽伴吸气性鸡鸣样回声。芬兰图尔库大学医学院的何秋水教授通过分享百日咳的背景、临床及实验室诊断、细菌的变异及疫苗的推行等，为我们重新认识百日咳提供了宝贵的方法和思路。
百日咳疫苗的奋斗史百日咳菌鲍特菌的发现：19世纪初两位比利时的科学家Jules Bordet和Gustave Gengou 分离并培养出百日咳菌鲍特菌，由于Jules Bordet在对百日咳病原体上的工作而获得了广泛认可，后来便将这种细菌以他的名字命名为百日咳鲍特菌。自从出现病原微生物人类就着手开始研制相应的疫苗。19世纪20年代就开始为儿童接种第一批全细胞百日咳疫苗。1981年无细胞疫苗开始在日本代替全细胞疫苗进行接种，直至1990年欧美国家也开始使用无细胞疫苗进行接种，这是因为全细胞疫苗一些副作用相对较高。2003年完成了百日咳菌鲍特菌的全基因组测序（百日咳鲍特菌、副百日咳鲍特菌、支气管败血症鲍特菌）。虽然经过70年疫苗的研究与开发，直至现在百日咳依然没有完全消灭，2014年WHO公布的数据中＜5岁的儿童中每年至少有2400万病例，其中至少有16万的儿童死于百日咳。
百日咳的现状谈到传染病都会提到R0基本传染数（Basic reproduction number）,WHO列出的R0指数最高的是天花病毒和百日咳菌鲍特菌，一个感染者在易感人群中可以传播12～18个人。
百日咳的诊断应该是临床诊断与实验室诊断相结合。百日咳的临床分期有潜伏期、卡他期、痉挛期、恢复期。公认的实验室诊断主要包括核酸检测、特异性抗体检测、细菌的分离培养。不同的实验室检查方法要与临床分期相结合，百日咳早期（前三周）适合核酸检测及病原体的培养，三周以后敏感性下降。如果单纯依靠病原菌培养的方法其检出率很低，但是与核酸检测法相结合其检出率可以提高4～5倍，如果再加上血清学的数据百日咳实验室检测的阳性率显著升高。同时采集鼻咽拭子应在鼻咽后壁这样才能保证标本的准确性。
百日咳虽然是一种古老的疾病，预防接种仍然是控制百日咳传播的一个最有效的方法。比如瑞典在1910年～1950年未实施疫苗接种期间，每隔3年～5年就有一次暴发流行。1953年瑞典开始使用全细胞的疫苗接种后，百日咳的发病率有明显下降。1979年由于全细胞疫苗的副反应性开始停止接种疫苗，17年间百日咳的病例有了明显的上升。同样事件其实也发生在美国、日本、英国等国家。说明预防接种可以明显降低百日咳在人群众尤其是婴幼儿的发病率。百日咳菌鲍特菌的全基因组大约在400万个BP，产生了很多毒力因子，无细胞的百日咳疫苗仅仅有四或五种毒力因子（百日咳毒素、菌毛血凝素、PRN外模蛋白、菌毛）。百日咳疫苗包括全细胞疫苗和无细胞疫苗，两种疫苗的保护率不完全相同。澳大利亚的一项回顾性研究表明：1998年出生队列人员在2008年百日咳暴发的时候，接种无细胞疫苗的发病率比全细胞疫苗的发病率要高出4倍。在过去的8年中国使用无细胞疫苗的过程中其发病率也有明显的上升，2019年的报告病例要比2013年高出20倍。导致百日咳的发病率“起死回生”原因包括：①临床医生对百日咳的诊断意识增强，实验室的检测方法更加敏感；②细菌随着疫苗的选择性压力逐渐变异；③还有就是无细胞疫苗提供的保护效果随着时间延长在逐渐下降。欧洲一些国家的研究表明：随着无细胞疫苗使用时间越长，百日咳外膜蛋白缺失株的比例越高，说明百日咳无细胞疫苗选择了更有适应性的百日咳外膜蛋白缺失株的毒株。这也就解释了存在一些无症状感染者的现象，同时也就解释了从2005年无细胞疫苗代替全细胞疫苗后，百日咳的发病率为每年大约有300例～500例。同时由于新冠的防控措施比如戴口罩、勤洗手、保持有效距离等，在2020年后半年百日咳的发病率有明显的下降。对于疫苗的选择及研发我们还面临着很多挑战。
感 悟百日咳作为一类古老的传染病，在《本草纲目拾遗》中对其主要症状及病程特点均有记录，通过何教授对百日咳疾病的回顾、现状、未来的挑战等方面进行讲解，使大家重新对百日咳这种古老疾病的一个新的认知。
图文：王小虾
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